病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.4万
病请描述：1、肝脏与胆囊的关系肝脏是人体最大的消化器官，在人体生理机能中起着非常重要的作用。除了分泌胆汁、储藏动物脂肪、淀粉，调节蛋白质、脂肪和碳水化合物等新陈代谢的作用外，肝脏还担负着解毒、造血、凝血、产生蛋白等对人体运转非常重要的作用。胆囊的位置与肝脏十分密切，相应的功能关联也十分密切、相互支持。胆囊位于肝脏的下面，超声检查中通常透过肝脏观察胆囊。正常情况下，空腹状态的胆囊长约6-8cm，宽约3-5cm，其内容量月为50-60ml。胆囊通常作用为连接左右肝管，收集肝脏产生的胆汁，胆囊的具体功能包括：（1）储存胆汁。（2）浓缩胆汁。（3）分泌粘液。（4）胆囊收缩排空，一般来说，进食半小时后胆囊内的胆汁即会排空。胆囊相关疾病在临床上比较常见。比如急、慢性胆囊炎，胆囊结石、胆囊息肉，胆囊占位等等。除此之外，由于胆囊和肝脏的密切关系，肝脏相关疾病也会波及胆囊，在胆囊图像上产生相关症状。有研究表明，肝硬化最常见的症状为胆囊壁增厚，并且不同的胆囊壁厚度预示着肝脏疾病不同的发展状况。2、肝硬化患者胆囊变化肝硬化不仅涉及肝脏的病理变化，而且会累及全身其他脏器，胆囊和肝脏相邻，肝脏分泌的胆汁在胆囊内贮存，与胆囊关系密切，所以在临床上很容易被肝硬化所累及。肝硬化患者胆囊受累的表现一般表现为胆囊壁增厚，虽然胆囊自身疾病与胆外疾病均可引起胆囊壁增厚，但是两者还是有很明显的不同之处。胆外疾病多见于肝硬化、病毒性肝炎、慢性心力衰竭、慢性肾衰竭等，但肝硬化引起的胆囊壁增厚有其区别与其他病因引起的胆囊壁增厚表现。肝硬化时机体代谢发生紊乱，消化系统和内分泌系统异常表现比较明显，可致全身很多其他的器官发生继发性改变,胆囊的改变表现的最为明显。肝硬化患者常常发生胆囊壁水肿增厚,特别是伴腹腔积液者胆囊壁甚至呈“双轨”征。有资料显示，一般住院患者胆囊壁增厚的发生率为3.5%，而肝硬化患者合并胆囊壁增厚的发生率与之比较明显增高，有人统计肝硬化患者中87.8%有不同程度的B超所见的胆囊壁增厚。3、硬化患者胆囊壁增厚的原因有以下几种说法：3.1肝硬化门脉高压胆囊壁微循环障碍：肝脏的血供主要来自于肝门静脉，肝门静脉提供了流入肝脏血流的75%的血液量，其余的25%入肝血流来自肝动脉。肝硬化使肝脏破坏，产生的再生小结节破坏了原有肝小叶的正常结构，压迫周围的门静脉及肝静脉小分支从而出现血管闭塞、纤维组织增生收缩的现象，更有甚者还出现血管扭曲闭塞、肝内循环障碍，甚至改变肝功能和肝门静脉小分支间的吻合。门静脉压力升高即产生门静脉高压。胆囊壁静脉是门静脉的一支重要属支，在门静脉高压时胆囊壁静脉也会由于压力过高产生曲张等变化。3.2腹水:肝硬化患者腹水是一种常见的现象。胆囊位于肝脏的下面，腹水对胆囊的浸泡作用是很明显的，胆囊壁因此增厚。腹水多时甚至胆囊壁增厚甚至呈现出“双边”征的现象。所谓“双边”征，即指在胆囊壁两条强回声光带之间有一个低回声带，此时胆囊壁多呈重度增厚。本文引自：初旭，超声测量胆囊壁厚度在乙肝肝硬化患者肝功能评估中的应用价值。
赵刚 2020-07-19阅读量1.4万
病请描述：所谓胆囊息肉，就是胆囊内壁粘膜层长出多余的“肉”。它可以单发.也可以多发，3个以上者称为“多发性息肉”。一般情况下，胆囊息肉生长速度较缓慢，多数患者无临床症状，往往在体检时发现。部分患者因右上腹不适.消化不良等症状就诊时超声检查发现。息肉是癌的近亲，胆囊息肉长至1cm以上者，部分患者有可能发生癌变，此时需要手术切除胆囊，所以正常人群每年至少做一次常规超声体检。有以下情况者需要3-6个月做一次超声检查：1) 短期内迅速生长的息肉 往往凶多吉少，应警惕其癌变。2) 基底宽大的息肉 容易癌变。3)多发性息肉癌变的概率较大。为了便于超声医生清晰地显示您的胆囊，必需做好以下准备：1)在检查前禁食12个小时，也就是说如果明天上午8点做胆囊超声检查，那今天晚上8点以后就不再进食，也不能抽烟（备注：早晨必须吃的药还是按时服用，口渴者可饮少量白开水）2）检查前3天不吃胀气的食物，如牛奶、豆制品、面食（包括蛋糕.馒头.饼干等）及高淀粉类的食物，如土豆.红薯.芋艿.南瓜.板栗等，这些食物含丰富的淀粉.糖类.纤维素，外加进食的肉类，经肠道细菌充分发酵后会产生多量的硫化氢、氨气，如一时排不出去，蓄积在肠道中便会引起胃肠道胀气。气体遮盖使超声图像显示不清影响检查结果，所以检查前请您做好充分的准备。
童仙君 2020-03-20阅读量1.0万
病请描述：四维超声一般应用于心脏及妇产科方面，其他领域应用不多。国内采用三维、四维超声对胆囊疾病的研究较少。本文报道，四维超声检查的60例胆囊疾病患者，其中男25例，女35例，年龄25～85岁．平均 50．3岁。大部分病例经手术或CT、MRI证实。 结果： 60例胆囊疾病中胆囊结石32例。胆囊隆起性病变25例，胆囊癌3例。32例胆囊结石中单发10例，多发22例。成像满意29 例，成像效果不佳3例。四维声像图直观显示结石的立体形状、数目及在腔内的空间位置，并可观察到结石的实时滚动。25例胆囊隆起性病变中胆囊息肉6例．胆囊腺瘤4例。胆固醇及炎症性息肉15例。四维声像图可清晰显示隆起病变的数目、大小、位置及息肉、腺瘤蒂的长短、大小。也可以观察到隆起病变基底部与胆囊壁的关系。 本组息肉蒂显示5例(83．3％)、腺瘤蒂显示4例(100／％)， 胆固醇及炎症性息肉显示18例(72％)。 胆囊癌3例，其中1例系结石伴发的胆囊癌病。声像图除了胆囊类似实变伴强光团外，胆囊壁局部显著增厚、形状不整，特别是胆囊底部呈块状增厚。有较丰富血流信号。从断层成像上观察到癌变组织和周围组织的浸润征象。 讨论： 四维超声(4DUS)是在三维超声的基础上叠加空间时间，从而显示动态立体图像。四维超声实现交互式重建，图像实时响应各种图像处理操作，为获得良好的四维图像。四维超声图像可绕X、Y、Z轴旋转外，系统还提供了三种垂直角度自动旋转，可以迅速选择观察方向，大大减少了平移和旋转操作。系统每秒采集42个帧立体图像，成像速度快，显著减小了运动伪像，图像质量高。 本文60例胆囊疾病患者中除3例胆囊结石伴胆囊萎缩，因周围没有胆汁的衬托四维成像效果不佳外均获得满意图像，4DUS对于胆囊结石能清晰地显示结石的数目、位置及滚动情况，而且结石形状立体、直观、逼真。对于胆囊某些较难显示的特殊部位，如胆囊颈部．胆囊折叠处有良好的成像效果。4DUS能显示胆囊息肉、腺瘤蒂长短和大小。也可以观察到息肉样病变基底部与胆囊壁的连接 关系。 本文选自 张玉良，中国临床医学影像杂志2011年第22卷第3期。
赵刚 2020-01-26阅读量1.0万
病请描述：结果分析：（1）在胆囊结石的诊断中，两者诊断率均为100%，且在结石的数目上没有明显的差别。（2）在胆囊息肉的诊断中，三维超声较二维超声更能准确的显示出息肉是否带蒂，两者有明显差异；（3）在胆囊腺瘤的诊断中，三维超声较二维超声更能清楚的显示出基底的宽窄，两者具有明显差异；（4）在胆囊腺肌增生症和胆囊癌的诊断中，三维超声较二维超声更能清晰的显示病变与囊壁的关系，均具有明显差异。 讨论： 二维超声作为无创检查，是大多数胆囊疾病主要检查手段。有文献报道精确度和准确度在85%以上，是目前临床首选的检查方法。但其对于病变的大小、数量、形态以及与胆囊壁的关系，仍有一定的局限。胆囊是含液性器官，透声性好，非常适合三维超声检查。我们研究发现与二维超声比较，三维超声诊断技术对胆囊疾病的诊出率并没有明显优势。但三维超声能提供更多的诊断信息，帮助做出诊断。如在胆囊病变有蒂无蒂、基底的宽窄及与胆囊壁关系的超声征象诊断中，三维超声诊断符合率较二维超声高，有意义。 二维超声诊断胆囊结石准确率较高，特异性较好。三维超声除了可清晰显示结石数量，还能显示二维超声容易漏诊的胆囊泥沙样结石及胆囊颈部小结石。对较小的胆固醇息肉, 有时仅见囊壁细微隆起，缺乏典型的乳头状或颗粒状隆起的声像图表现，二维超声容易漏诊。三维超声不仅可显示息肉的数量、大小，还可显示胆囊黏膜层乳头型或颗粒型团块向囊腔内凸起、是否带蒂及与囊壁的附着范围，对息肉良恶性鉴别诊断提供更多的信息。 对于胆囊腺瘤，三维超声清晰地显示腺瘤形状、基底部的宽窄，提高了胆囊腺瘤基底部的显示率，从而对胆囊炎性息肉、腺瘤性息肉的鉴别提供充分的依据。在胆囊腺肌症的超声诊断中，三维超声清晰显示胆囊壁呈局限型、节段型甚至全周型增厚，壁内可见散在分布 的小无回声及彗星尾样强回声，并以立体的视角准确估计病变对胆囊壁的累及范围。在胆囊癌的超声诊断中，三维超声显示囊壁不均匀增厚、僵硬，黏膜层及肌层回声中断，胆囊局部肿块突向囊腔，表面凹凸不平，基底较宽，还能显示胆囊壁的受累范围及对周围组织的浸润。多数合并胆囊结石，部分结石可包含在肿块内。三维超声可以更细致地观察胆囊癌肿块的表面形态，肿块基底部的宽度，以及肿块对胆囊壁和周围组织的浸润程度及范围。特别是观察胆囊癌肿块对胆囊壁和周围组织的浸润程度及范围，对胆囊癌的治疗和预后具有特别重要的意义。 综上所述，三维超声可更直观、形象地显示胆囊病变的立体形态、解剖位置及与周围脏器结构的空间位置关系，提高了对较小病灶的识别，减少了漏诊和误判，使诊断信息更加客观、可靠，弥补了二维超声的不足，为临床诊断及确定治疗方案提供重要依据。 本文选自 杜妍等，中国中西医结合外科杂志2013年4月第19卷第2期
赵刚 2020-01-19阅读量1.0万
病请描述：胆囊疾病为临床多发性疾病之一，目前多采用腹腔镜手术治疗法，为了进一步提高手术治疗的成功了，通过超声检查对手术难易程度进行预测和分析，防止术中出现突发性问题，对患者生命健康造成威胁。在此次研究中就对术前超声对腹腔镜胆囊切除术手术的难度情况的预测情况进行了分析，报告如下： 1、 资料与方法 1.1 一般资料。纳入220 例通过腹腔镜手术进行胆囊切除患者的临床材料进行参考，研究对象年龄分布范围为36-69 岁，其中男性 115 例，女性 105 例。研究对象中经诊断患有胆囊结石并发急性胆囊炎患者 31 例，胆囊息肉病变患者 32 例。下腹部过去接受过手术的患者 23 例，同时有冠心病及高血压疾病患者 30 例，合并糖尿病疾病患者 38 例。按照超声检查结果对手术难以程度进行评估，将研究对象分为手术困难组与容易组。 1.2 研究方法。对患者进行诊断分析的内容包括: 胆囊壁的厚度、胆囊大小、胆囊的外径以及胆结石具体数量等。所有研究对象在接受检查前的八小时保持空腹，检查中注意对患者胆囊三角区、肝内外胆管部分，将其作为检查重点。 1.3 超声检查手术难度评估标准：下列标准中，患者中符合任意一条即可判定为手术难度较大：首先，胆囊脏器过大，实际体积超过 12 cm（长）×4Cm（宽）。其次，胆囊萎缩，实际体积不超过 4.5 cm（长）×2.5 cm（宽）。再次，胆囊壁厚度过大，超过 0.6cm。 第四，肝内型胆囊。第五，胆囊颈部结石嵌顿伴急性胆囊炎发作。 手术难度难度评估标准。下列内容符合任意一条即为手术困难：1. 胆囊组织张力过大，发生肿大现象，胆囊壁厚度超过0.6cm。2. 胆囊萎缩且与周围组织致密瘢痕样粘连。3. 胆囊结石充满型。4. 胆囊门脉高压，出现结石性胆囊炎合并肝硬化问题。 2、结果： 接受腹腔镜手术患者 147 例，其中 6 例手术难度较大，126 例顺利完成手术，难度较 小。术中有 15 例患者中转开腹手术，术前预测困难 23 例，实际 21 例，准确率为 91.3%。 3、 讨论： 胆囊疾病长期以来都属于我国临床的一种常见性疾病，对此多采用腹腔镜胆囊切除术进行临床治疗。在术前阶段对患者实施超声检查，可以帮助医生对腹腔镜手术的难易程度进行有效区分，从而对术中可能会产生的问题进行预测，并且制定相应的紧急处理对策，提高手术安全性及成功率 。 此次研究结果显示术前对患者进行超声检查并对腹腔镜手术难易程度进行分析，预测手术困难患者 23 例，术后确认手术困难患者实际未21 例，评估难易程度准确率为91.3%。 综上，胆囊疾病患者行腹腔镜手术前行超声检查准确性较高，能够帮助医师对手术难以程度进行评估，便于术前进行风险预测与规避，提高手术治疗效果，值得临床应用与推广。 本文选自 谢秀丽等，医学影像与临床检验，2018 年 12 月 第 5 卷 第 52期
赵刚 2019-12-15阅读量1.0万
病请描述：最近这些年，社会经济迅速发展，人们的生活水平得到大幅提升，更多的人开始关注养生，更加关注健康，树立了较强的保健意识，在此背景下，每年参与健康体检的人越来越多。健康体检中，超声检查是重要项目之一，直观、无创无痛、操作简单，且高效，适用于多种疾病诊治，得到大范围推广。本文通过对4278例体检者的体检情况分析，探讨观察胆囊疾病超声体检漏诊误诊的原因。 本次研究的4278例健康体检者均接受超声体检，通过彩色多普勒超声诊断仪进行检查，要求禁食禁水至少8h。检查时，取仰卧位，或者半卧位、侧卧位，全面扫查胆囊，对胆囊的大小及形态进行观察，并准确测量囊壁厚度，检查腔内是否存在异常回声。结果：①4278例健康体检者经超声检查发现297例胆囊疾病，检出率6.94%（297/4278），其中，漏诊7例，误诊11例。 误诊原因： （1）胆囊检查不仔细，不全面。本组中的7例漏诊病例均属于该情况。对于超声体检者，体检的循环流水操作，加上以阴性结果为主，很多超声医生容易倦怠，未全面观察胆囊病变，造成漏诊。对此，操作时，以患者的实际情况为出发点，调整体位，指导患者正确呼气与吸气，便于超声检查。针对胆囊底部结石与胆囊息肉样病变，由于近场胆囊底部伴有明显的混响伪像，对胆囊底部病变显示情况造成影响，容易导致漏诊。 （2）一般情况下，对于参与健康体检的体检者，并未出现明确的症状及体征，针对无症状早期病变，若是超声医生掌握不足，便可能导致误诊、漏诊。本组中有3例慢性胆囊炎误诊为胆囊癌，便属于这种情况。对于胆囊癌，若是囊壁增厚，内缘不够光整，增厚程度不同，回声强弱不均，在观察声像图时，可稍稍将图像局部放大，对细微结构进行详细观察。在难以鉴别的情况下，需给予合理的建议，避免轻易确诊。 （3）部分胆囊疾病的声像图有交叉点，容易导致误诊、漏诊，本组中6例胆囊腺肌增生症误诊为慢性胆囊炎，仅仅根据声像图，很难鉴别诊断弥漫型腺肌增生症与增厚型慢性胆囊炎，但是，弥漫型腺肌增生症脂餐后，可出现胆囊收缩功能亢进表现，在受检者的健康体检报告中应给予建议。 （4）药物因素也可能导致误诊、漏诊。本组2例胆囊正常误诊为胆囊结石，超声显示为胆囊结石，但经后来复查发现胆囊正常，询问得知这2例体检者在体检前服用过过头孢类抗菌素。有研究发现，头孢类药物能够参与肝胆循环，且在体内不易完全分解代谢，40%-60%左右通过原型的方式沉积于胆汁内，对于那些结石高发人群，胆酸池胆固醇已经处于饱和状态，胆囊中蓄积大量药物，超声显示结石，停止服药之后，胆囊中胆酸池慢慢恢复，结石也溶解消失了。 因此，在超声体检时，应加强与体检者的沟通交流，了解体检者的有无胆囊结石病史，询问其近期服用情况，若是发现结石，需排除药物所致的可能性。总之，胆囊疾病超声检查中，检查医师需提高警惕，规范操作，提高自身的专业能力，加强可疑病例的随访，积极干预影响因素，保证体检质量，减少误诊、漏诊现象。 本文选自李璇婧，医学影像与临床检验，2019年第6卷第2期。
赵刚 2019-10-19阅读量1.0万
病请描述：胆囊疾病的发病原因很多，包括感染、梗阻、化学等因素，本文就胆囊皱襞位置进行分析，发现先天性胆囊皱襞异常，可明显增加胆囊疾病的发病率。 经超声检查共发现2900例皱襞胆囊，其中男性1355例，女性1535例，年龄19～71岁，平均年龄44岁，其中1252例经手术证实。2900例胆囊皱襞患者中胆囊皱襞正常1450例(A组)，胆囊皱襞异常1450例(B组)。 判断标准：①胆囊颈部高回声光带为皱襞位置正常。②胆囊体、底部之间或颈、体部之问有横贯胆囊腔的高回声光带为皱襞异常。③胆囊轮廓清晰，囊壁光滑整齐，囊内未见异常回声为正常胆囊。 结果：A组中正常胆囊占58％(841例)，病变胆囊占42％(609例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生症的发病率分别约12．3％，8．4％、9．5％、6．3％、3．5％、2.0％；B组中正常胆囊占11．8％(172例)，病变胆囊占88．2％(1278例)，其中胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉胆囊腺肌增生症、的发病率分别约20．1％、9．2％、38．5％、n．8％、5．6％、3．0％。B组胆囊病变发病率显著高于A组。 讨论：胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，正常的胆囊皱襞由胆囊颈和胆囊管的粘膜形成，为螺旋状的皱襞，又称螺旋襞，具有节制胆汁流出和流入的作用。资料显示胆囊皱襞位置异常较胆囊皱襞位置正常的胆囊疾病发病率明显增高，表明皱襞越接近胆囊底部发病率越高，双皱襞可明显增加发病率。当皱襞位于底部时慢性胆囊炎或慢性胆囊炎合并胆囊结石者上腔囊壁明显增厚，内壁毛糙，而颈部囊壁无明显增厚，说明病变主要累及上腔。经手术治疗患者，大部分胆囊外观胆囊体部或底部膨大，切开胆囊，囊内可见一横隔横跨前后壁，横隔有长有短，胆囊体部或底部囊壁均呈炎性改变，尤以底部明显，部分皱襞呈炎性改变。上述改变说明由于胆囊畸形皱襞的存在，直接将胆囊分成上下两腔，造成胆汁排泄不畅，尤其是上腔胆汁排出受阻，进而导致胆汁长期淤积于胆囊腔内，使胆汁反复刺激胆囊腔及囊壁，致使胆囊发生一系列病变。 本研究发现急、慢性胆囊炎的发病的主要原因之一是结石嵌顿于皱襞中，且皱襞横贯性越大，结石越容易嵌顿，胆囊炎症越明显。 胆囊息肉是胆囊内突出的异常赘生物，胆囊胆固醇息肉属良性疾病，是一种非新生物病变，是胆囊粘膜胆固醇结晶沉着，常常是体内胆固醇代谢紊乱的局部表现，目前对胆囊息肉病因有多种观点，如感染、饮食、神经等因素。但都难于解释清楚胆囊息肉的生长、再生、复发的机理。本研究发现皱襞位置异常时息肉发病率增高，分析原因可能与胆汁排出受阻，胆固醇代谢紊乱，胆囊内压力过高，导致胆固醇颗粒沉淀于粘膜上皮细胞基底层，组织细胞过度膨胀造成，或由于炎症的增加，造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润而成。 胆囊腺肌增生症是以胆囊粘膜和肌肉增生为主要病变的一种胆囊良性增生性疾病。本研究发现皱襞位置异常时可明显加重粘膜和肌层增生，导致其发病率增高，这可能是胆囊腺肌增生症的发病原因之一。近年来有学者提出胆囊腺肌增生症是癌前病变或癌变倾向，因此提出凡B超检查发现胆囊壁增厚或不规则均应切除胆囊。 结论：胆囊皱襞位置异常是胆囊疾病发生的病因之一，胆囊内由于皱襞位置异常影响了胆汁的排泄及胆囊的收缩功能，导致胆汁淤积，并且皱襞越近底部或皱襞横贯性越大，胆囊疾病的发病率越高。 本文选自罗显文等，西部医学2013年4月第25卷第4期。
赵刚 2019-08-03阅读量1.2万
病请描述：胆囊腺肌增生症(GA)发病率为2．8％～5％，发病年龄多在40-60岁，女性多见。是指胆囊黏膜上皮和肌层慢性增生引起的病变，主要特征为胆囊黏膜上皮广泛延伸至增厚的胆囊肌层．形成多发憩室样小囊，又称罗阿氏窦。既往认为本病无恶变倾向，现公认为癌前病变，故早期诊断非常重要。超声是胆囊检查的首选影像学方法，但在一些复杂情况下鉴别GA与胆囊癌仍存在困难。尤其对于局灶性GA，常规超声难以与胆囊肿瘤性病变鉴别，实时超声造影(CEUS)近年来逐步应用于胆囊疾病，为胆囊疾病的鉴别奠定基础。 方法： 本研究对位于胆囊底部的病灶、较小病灶、常规低频超声显示不清的病人联合使用高频超声造影检查，对比剂为声诺维(意大利产品)。记录病变和胆囊壁的增强时间、增强模式、增强程度、胆囊壁的完整性、罗阿氏窦的显示率。 结论： GA临床表现无特异性，与胆囊炎、胆石症相似，又常与上述疾病共存，故术前诊断较困难。有流行病学调查显示，各种影像学检查以超声阳性率较高，也在临床上最为常用，但平均检出率仍未超过50％，这说明GA不易检出，漏检及误检的可能性较高。本组病例中术前常规超声诊断GA5例(仅有2例隐约显示增厚的囊壁内见无回声窦腔，其内见强光斑回声)，15例提示病灶性质待定，4例误诊为胆囊实性占位，3例误诊为胆泥，3例因胆囊多发结石、胆泥不移动、囊内透声差而漏诊，诊断准确率仅为(16．7％，5／30)。 分析其原因：①病变早期罗阿氏窦较小，常规超声难以显示。②位置较深或窦口出现狭窄的罗阿氏窦容易伴有胆汁淤积、胆固醇结晶，继发炎症，致使罗阿氏窦内和胆囊腔内透声差。③常规腹部超声易受混响伪像干扰、图像分辨力不高等因素影响，声像图可仅表现为胆囊壁非特异性增厚，从而造成误诊、漏诊。为弥补常规超声的不足，本组所有病例再次进行CEUS检查．CEUS能实时动态显示病变及周围组织内的血流灌注，经静脉注射对比剂后，可动态显示胆囊壁增强的全过程，而正常胆囊腔内、不移动胆泥、凝血块没有血流呈无增强，根据此特性易于鉴别在一些复杂情况下的胆囊病变。 本组病例中常规超声4例误诊为胆囊占位，3例误诊为胆泥，3例因胆囊多发结石、囊内透声差及多种病变充填囊腔而漏诊，经CEUS检查，能清晰的显示胆囊壁的厚度、完整性和囊内病变数目、大小、血供、与囊壁的关系、基底部宽窄等从而获得准确诊断，其中1例诊断腺肌增生症合并腺瘤不典型增生与病理诊断完全相符。GA病理基础是胆囊黏膜上皮广泛延伸至增厚的肌层，增厚的胆囊壁内因有黏膜上皮成分的存在，所以超声造影下，胆囊黏膜分布的区域动脉期表现为高增强。而增厚囊壁的内罗阿氏窦和窦腔内淤积的胆泥和炎性分泌物呈无增强，与高增强的胆囊壁形成鲜明的对比，这就很容易得到GA的肯定诊断。同时为提高组织对比度和空间分辨力，本组14例病人超声造影联合使用高频超声，两种技术联合应用，更有利于显示胆囊病变的细微结构和微循环灌注，结果11例病灶内增强后能清晰显示大小不等的无增强窦腔(即罗阿氏窦)及其大小、数目、形态，提高了罗一阿氏窦的检出率，为诊断GA提供可靠的依据，而常规超声仅有2例显示罗阿氏窦；常规超声检查11例病灶边界显示不清晰，超声造影后病灶边界均显示清晰，故超声造影联合使用高频超声有很好的应用前景。在最近的一项研究表明超声造影联合使用高分辨率探头可更加清晰完整的显示胆囊息肉样病变内微血管的灌注和囊壁，这可能有利于诊断≤1．0cm的胆囊息肉样病变。 总之，用超声造影联合高频超声诊断GA有独到的优势，动脉期病灶不均匀高增强与无增强的罗阿氏窦形成鲜明的对比．能显著提高GA的诊断准确率，并能鉴别厚壁型胆囊癌、不移动的胆泥和充填囊腔的多种病变，值得临床应用推广。 本文选自：王金环等，中国临床医学影像杂志2016年第27卷第3期
赵刚 2019-07-27阅读量1.2万
病请描述：4、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则： 胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疽等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段。MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。 对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。 对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径<8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。 胆总管扩张直径>8mm，应充分考虑是否需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。 推荐意见5：胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐) 5、结语 腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量。 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-07-06阅读量1.0万