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病请描述：主动脉根部瘤，指主动脉窦部出现病理性扩张，直径＞5 cm或超过正常血管直径的50%，常伴有主动脉瓣环扩张，从而出现瓣膜反流。其病因包括遗传性疾病、动脉粥样硬化、大动脉炎、白塞病等。如不及时治疗，危害包括发生急性主动脉瓣夹层和心力衰竭。近期，周先生就碰到了这个问题。 周先生，40岁，重庆人，近几个月出现胸闷心悸症状，到医院检查心超发现，主动脉窦部瘤，直径68mm，左心室明显增大（65/43mm），重度主动脉瓣反流。知道病情后，周先生自己也很吃惊，平时身体很好，怎么就得了这么重要的心脏病。因为听说要手术治疗，遂找到了上海市胸科医院心外科张步升主任。张主任看过病历资料后，建议尽早手术，因为这种病保守治疗无效，而且会越来越严重。 周先生住院后，经过术前准备，择期进行了手术治疗，手术分为3部分，包括主动脉瓣膜手术，根部血管切除+人工血管置换，冠脉开口的移植，可以说融合了瓣膜、大血管、冠脉三种成人心外科技术。手术过程一气呵成，术后恢复也很快，一周左右就可以出院修养了。出院前复查，心脏大小和功能恢复正常，主动脉根部血管直径正常。
张步升 2024-08-26阅读量2038
病请描述： 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种病因不明的疾病，其发病与遗传及免疫因素有关。它的特点是主要累及中轴关节如脊柱、骶髂关节及少数大关节，出现关节强直和畸形，并有不同程度的眼、肺、心血管及肾等器官受累。 一、临床表现 1．起病缓慢，大都发生于40岁以下的男性，以青壮年居多。男女发病比例大约为3：1。 2．下腰痛与腰部僵硬，并从骶髂部缓慢地向上延展，或从颈椎开始向下延及骶髂关节，最终出现颈、胸腰椎僵硬。 3．大关节发病部位以髋关节多见，出现疼痛及跛行，晚期出现关节强直。 4．病程后期出现重度脊柱畸形，从发病至强直畸形大约需6~10年之久。伴发髋关节强直者常需手术矫正。 5．肌腱/韧带与骨的附着点炎症引起的疼痛为本病特征之一，称为腱端炎。 6．偶有关节外病变，如眼部疾病、前列腺炎、主动脉病变等。 二、体格检查 1．腰部活动受限，Schöber试验阳性。 2．胸廓扩张度受限，吸气时肋骨不能抬起或伴发疼痛。 3．臀部压痛或 “4”字试验阳性。 4．肌腱与骨附着部压痛。 5．髋关节受累时可出现髋关节等动作受限。 6．病变后期有脊柱后凸和脊柱关节强直。 三、实验室检查 1．血沉可增快或正常，类风湿因子一般为阴性。 2．90%~95%以上患者HLA-B27阳性但HLA-B27阴性不能排除AS。 3．X线表现：100%应有骶髂关节炎症表现如关节间隙变窄、小囊性变或骨侵蚀、骨硬化与骨性强直、脊柱韧带与纤维环钙化；晚期整个脊柱呈竹节状，并有脊柱后凸畸形；髋关节则有间隙变窄、骨侵蚀、囊性变与骨性强直等改变。 四、治疗 采用非甾体类抗炎药（NSAIDs）与改变病情药（DMARDs）两类药物联合治疗。 （一）非甾体类抗炎药 酌情采用以下一种药物： 1．双氯酚酸钠（扶他林、戴芬、英太青等）：每日100-150mg，分次2-3次口服。2．布洛芬（芬必得）：0.3~0.6g，每日2次，口服。3．肠溶消炎痛片：25mg，每日3次，每次1片，口服。4．尼美舒利（怡美力）：0.1g，每日2次，口服。 5．萘普生：0.25g，每日3次，口服。6．奈丁美酮（瑞力芬）：每晚口服1000mg。7．美洛昔康（莫比可、迈洁等）：15mg，每日1次。 8．塞来昔布（西乐葆）：200mg，每日2次。属COX-2抑制剂。用上述药物4周无效，可适当增加剂量或更换品种。如有胃肠道反应，根据情况可改用栓剂，或加用胃黏膜保护剂、制酸剂，如口服硫糖铝片，每日3~4次，每次500mg；或雷尼替丁，每次150mg，每日二次。也可换用COX-2抑制剂。 （二）改变病情药物 1．柳氮磺吡啶（SSZ）：0.5g，每日二次；每周增加0.25g/d至2g/d，口服。 2．甲氨蝶呤（MTX）：7.5mg，每周1~2次，口服。注意可能的毒副反应。 3．肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂：必要时可采用Infliximab（瑞克）是一种人鼠嵌合的TNFa的单克隆抗体，3~5mg/kg，静脉滴注，每4周1次，需要与甲氨蝶呤合用。Etanercept（益赛普）是人源化可溶性TNF受体P75:Fc融合蛋白，皮下注射25mg，每周2次。 4．沙利度胺（反应停）：初始剂量为每日50mg，每10天递增50mg，至每日200mg，分次口服。 5．雷公藤多苷片：每片10mg，开始剂量每次10mg，每日3次，必要时增加至每日60mg，3个月为一疗程。一般仅用于上述治疗无效者，不超过2个疗程。注意对生殖系统有不良影响。（三）其它治疗 1．理疗、热敷等以改善症状。 2．用矫形支架或牵引装置防止或矫正畸形。 3．坚持保健锻炼，以减缓脊柱强直。 4．重度畸形需手术治疗：人人工关节置换术、脊柱截骨矫形术等。 5．蝮蛇抗栓酶：0.5单位加入5%GNS 500ml VD，1次/日，每14日为一疗程，使用前需作皮肤过敏试验。 6．髋关节炎可考虑关节腔内注射153Sm-Citrate-HA或放疗。
管剑龙 2021-11-01阅读量2.2万
病请描述： 一、定义复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％，青少年发生率则在9、5％-16、2％，青春期后期约9％-26％。精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1、人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5、左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7、右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1、影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2、实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3、睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，临床上多数文献报道以手术治疗为主，部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1、复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质，它们主要有两方面的生理功能：一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)、等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/次，口服，每天两次，连续服用4～6个月。2、克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能；克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d，剂量范围为12、5-40mg/d，剂量超过200mg/d明显抑制精子发生、腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；克罗米芬25mg/d，30d为1疗程，用药25d、停药5d，连用3个疗程。3、伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4、通精灵:柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1、手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2、开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用，但该部位静脉属支较多，淋巴管较丰富，同时动脉分支也较多，与静脉属支关系密切，若损伤则可能发生睾丸萎缩，临床资料显示术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率约为3%～40%，睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免一并结扎淋巴管，防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉，又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势，应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言，而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术，其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻，且因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术:随着介入放射学的发展，精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段，又是一种良好的治疗方法，但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症，避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点，可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症，其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高，使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张，而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1、精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2、精索内静脉结扎后未切断；3、存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支，并逐渐汇合，在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4、精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变，可致精索静脉曲张复发；5、血管痉挛变细，造成遗漏；6、误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1、经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点，但该术式的长期效果正在进一步观察中；2、经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳；3、栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1、阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症，发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤，导致淋巴液外渗，局部水肿明显，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，后两支足以提供睾丸足够的血供，不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3、神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经，还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中，经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间，症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在手术后0～10d(平均3d)，症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道。精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出，并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4、输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症，因为在手术中，输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构，任何泌尿及男科的医师都能正确辨认，并且加以分离，避免无意钳夹。5、急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关，因睾丸动脉与精索内静脉伴行，术中易损伤。损伤后，使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重，抵抗力进一步降低，从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适；手术中腹腔和盆腔脏器损伤，如肠管、膀胱等，多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起；偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤，多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度向侧方牵拉，手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致；或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。参考文献1、吴阶平．吴阶平泌尿外科学．山东科技出版社．2005、1951-19532、AkbayE，CayanS，DorukE，et 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张敏光 2018-07-30阅读量7250
病请描述： 来源：中华小儿外科杂志作者：于瑶 综述 谢华 审校上海市第六人民医院泌尿外科宋鲁杰精索静脉曲张 (varicocele，VC) 是指精索的静脉回流受阻引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛伸长、扩张和迂曲。VC 为导致男性不育的最常见原凶，在普通人群中的发病率约为 15%，而在不育男性中的发病率可高达 40%。近年来，多数学者认为 VC 早在儿童或青少年即可发生，发病率亦很高，国外统计约为 4.1%，而国内报道的发生率为 5.7%，并且随年龄增长而升高。VC 呈进展性，可导致睾丸发育障碍，进而影响精子生成、精液质量，最终导致不育，早期诊断并给予及时治疗可有效的逆转这一过程。因此，人们对青少年 VC 的治疗愈发重视。本文就近几年对 VC 的相关研究进展做一综述。一、解剖与病因睾丸的血供来白睾丸动脉、输精管动脉以及提睾肌动脉。睾丸及附睾静脉汇集形成蔓状静脉丛，大部分经腹股沟管上行，于腹环处汇合成一条，称为精索内静脉。左侧精索内静脉于第一腰椎下缘呈直角汇入左肾静脉，而右侧则平第二腰椎以锐角汇入下腔静脉。VC 约 90% 发生于左侧，双侧者不足 20%，而单纯右侧者更为少见。左侧发病率甚高与左睾丸静脉独特的解剖结构密不可分。第一，先天性静脉瓣缺如及关闭不全使静脉回流压力增高，被认为是导致 VC 的主要原因，但尸检亦发现，许多正常的睾丸静脉亦无瓣膜；第二，左精索内静脉较有侧长约 200px 且呈直角注入左肾静脉，故血流阻力有所增加，然而这一解剖结构普遍存在，但不是所有人均患病，故并非是唯一致病原因；第三，钳夹现象 (nutcracker phenomenon)，左肾静脉走行于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，易受挤压（近端钳夹现象），左髂总静脉受左髂总动脉压迫，使左精索静脉回流受阻（远端钳夹现象）。总之，日前认为 VC 的发生受多种解剖因素的影响，尚无明确的单一致病因素。二、VC 与男性不育早在古希腊时期，Celsus 就指出 VC 影响睾丸发育。世界卫生组织 (WHO) 更将 VC 列为导致男性不育的首要原因，约 35% 的原发性不育者患有 VC，而在继发性不育者中这一比例更高达 75%。VC 导致男性不育的具体机制尚未明确。近年来，随着研究的不断深入，认为内分泌紊乱、睾丸温度过高、缺氧、氧化应激、循环毒素淤积、遗传紊乱及自身免疫等可导致生殖细胞增殖能力下降与凋亡，最终导致不育，而其中又以氧化应激为主要致病因素。1．VC 所致的后遗症(1) 睾丸发育不良睾丸发育不良是 VC 对青春期患者睾丸产生的最显著的影响。正常儿童两侧睾丸容积相差不应超过 2 ml，考虑到青春期睾丸受性成熟影响个体差异较大，一般以有侧睾丸容积作为正常对照。WHO 通过大样本多中心研究已证实 VC 患侧的睾丸容积减少，Mo ri 等进一步研究了不同程度 VC 与睾丸发育不良的关系，发现Ⅱ度及Ⅲ度患儿左侧睾丸容积减少的发生率明显高于正常儿童，就Ⅱ度及Ⅲ度而言，发生率无明显差异，提示睾丸发育不良与 VC 程度无明显关系。(2) 精子发生受损 在成年患者中，精子发生受损主要表现为精子浓度及能动性降低，病态精子增多。通过对手术前后的睾丸组织进行活检发现，VC 患者一系列组织学改变主要引起生殖细胞成熟障碍，包括生精上皮脱落、Leydig 细胞增殖、生精小管基底膜增厚、管腔狭窄以及间质纤维化等。Iafrate 等发现，在 VC 患者的静脉中，纤维结缔组织渐多，而滋养血管渐少，甚至缺如。上述改变病程初期往往仅局限于左侧睾丸，随着病情的进展，最终亦累及右侧睾丸，因此建议尽早治疗。2．可能的病理机制(1)氧化应激精子发生过程中，高度活跃的细胞产生大量的活性氧族 (R()S) 以及活性氮族(RNS)。在抗氧化物（如超氧化物歧化酶 SOD、维生素 E 等）的作用下，两者保持动态平衡。研究发现，患有 VC 的男性不育患者其静脉内 ROS 及 RNS 浓度升高，而抗氧化物浓度下降，两者的失平衡导致氧化应激(OS)，进而损伤精子及睾丸组织。4 醛基 2 羟基壬烯 (4-HNE) 是睾丸组织细胞膜脂质过氧化的主要产物，Shiraishi 等通过比较 VC 手术前后 4 HNE 的表达水平，发现术后 4 HNE 的表达明显下降，认为睾丸组织氧化应激水平较高者应考虑手术治疗。辅酶 Q10 是常见的抗氧化物，Festa 等通过给予 VC 患者口服辅酶 Q10 治疗，提出了抗氧化剂治疗的可行性。(2)睾丸缺氧 近年来研究发现，VC 致使静脉回流淤滞、静水压升高，进而使睾丸局部缺氧，最终损伤睾丸组织。伴随着缺氧的发生，睾丸组织亦会上调血管内皮生长因子 (VEGF) 等活性因子的表达，通过促进新生血管形成以代偿组织缺氧。近年来对低氧诱导因子 -la(HIF-la)的研究较广泛，组织缺氧时，HIF-la 表达增多，促进血管壁重塑、新生血管形成以代偿组织缺氧。另外，Minutoli 等研究发现，组织低灌注时，多聚脱氧核苷酸 (PDRN) 可与 A2A 受体结合，进而促进 VFGF 生成。进一步对 ELV 小鼠研究发现，外源性应用 PDRN 亦能有效地降低 VC 所致的睾丸损伤。(3) 睾丸温度升高 阴囊及睾丸温度升高为公认的最有可能导致睾丸功能障碍的原凶。正常情况下，睾丸温度为 35℃～36℃，低于体温 1℃～2℃，而 VC 通过静脉扩张使阴囊温度平均升高 2.6℃，过高的阴囊温度使生殖细胞增殖、功能受损，进而影响生育。Kanter 等通过小鼠研究发现，阴囊温度过高时，增殖细胞核抗原表达下降，末端脱氧核糖核酸转移酶介导的原位缺口末端标记活性增高，Sertoli 细胞及精子细胞线粒体退化、光滑内质网膨胀，进而影响精子发生。另外 Chan 等指出，阴囊温度升高时，热休克蛋白 (HSP)70、90 表达上调，并且与 os 密切相关，最终导致细胞凋亡。三、诊断1．体格检查通常情况下，青少年 VC 是无症状的，偶凶阴囊坠胀、睾丸不适就诊，故诊断多依赖于常规查体。检查时，受试者应位于温暖的室内，分别取站立位及仰卧位以观察症状变化情况。日前通用的诊断标准为：I 级（轻度），触诊不明显，但 Valsalva 试验可出现；Ⅱ级（中度），外观无明显异常，触诊扪及扩张的静脉；Ⅲ级（重度），曲张静脉如成团蚯蚓，触诊及视诊均极明显。原发性 VC 者，站立位时症状明显，仰卧位后症状可消失，而对于继发性 VC 者，改变体位后症状无明显变化。对局部体征不明显者，可采用 Valsalva 方法进行检查。另外，通过体格检查亦可初步了解睾丸质地及大小等。2．辅助检查考虑到体格检查存在较大的主观性，许多客观的检查方法常用来辅助诊断 VC，如彩色多普勒超声、静脉造影、放射性核素阴囊闪烁显像术等方法。(1) 睾丸容积的测量测量睾丸容积可了解睾丸受损情况。多数学者认为，VC 越严重，患侧的睾丸越小。测量方法包括视觉比较、尺测、Prader 模具、Takihara 模具及超声等。日前认为 B 型超声是测量睾丸大小最准确的方法。睾丸容积的计算公式为：睾丸容积 (ml)= 睾丸长度 (mm)×宽度 (mni)×厚度 (mm)×0.521。青春前期正常睾丸容积约为 1-2 ml，当容积超过 3 ml 时，通常被认为是青春期的开始。11-16 岁睾丸容积可增至 16 ml。左右两侧睾丸大小可有所差异，但无统计学意义。对 VC 患儿而言，睾丸萎缩指数可作为判断睾丸发育情况的一个有效指标。萎缩指数 =（右侧睾丸容积左侧睾丸容积）／右侧睾丸容积×100%，当萎缩指数 >15% 时认为存在睾丸萎缩。Robinson 等指出，对于青少年患者而言，当萎缩指数 >20% 并且最大反流速度 >38 cm/s 时，等待观察往往效果欠佳，应行手术治疗。(2) 精液分析 成年 VC 患者精液分析显示精子浓度及能动性降低，病态精子增多。经过手术治疗 VC 后，约 70% 患者的上述指标有所改善，其中精子能动性改善尤为显著。多数学者认为 VC 对青少年精液的影响与成人相似，因此，日前精液分析亦用来评估青少年患者睾丸的功能。另外，近来 Zylbersztejn 等对青少年患者精浆在蛋白组学水平进行检测，发现与精子发生及睾丸功能有关蛋白的表达异常，为精液分析提供了新的研究方向。然而，日前对于青少年精液分析仍存在以下问题：首先，青少年精液获得较困难。其次，青春期精子处于不断成熟中，尚无特定的精液指标。四、治疗1．治疗的时机及效果(1) 治疗的效果 既往部分学者认为 VC 手术治疗的疗效值得怀疑。然而近年来，多个 Meta 分析指出，患有 VC 的不育男性，经过手术治疗后，其精子浓度及能动性明显改善，配偶自然怀孕率亦增高。Li 等通过 meta 分析指出，对于睾丸萎缩指数 >10% 的青少年 VC 患者而言，手术治疗能明显降低 VC 对睾丸发育及精子发生的影响，且术后平均约 76. 5% 的患儿睾丸存在显著的“追赶”生长。(2) 治疗的时机 目前，青少年 VC 手术时机的选择仍存在争议。近年来，越来越多的学者认为 VC 对睾丸的损害在疾病的早期即可发生，有效的治疗可逆转这一损害。但考虑到并非所有 VC 均可导致不孕，并且发育不良的睾丸存在白然“追赶”生长可能，加之青少年的下丘脑垂体性腺轴尚未发育成熟，精液指标存在个体差异，凶此对于青少年 VC 手术治疗的指征尚未统一。日前多数研究认为对青少年患儿进行预防性手术并不可取。只有具备以下条件时，需考虑手术治疗：①患侧睾丸明显减小 (萎缩指数>20%，最大反流速度 >38 cm/s）；②合并其他影响生育的睾丸病变；③双侧均可触及精索静脉曲张（Ⅲ级）；④精液分析存在异常（大龄青少年）；⑤阴囊坠胀等不适主诉。2．治疗方法VC 的治疗包括手术治疗及保守治疗。多数学者认为手术治疗是有效、可靠的方法。理想的手术方法应为既可治愈 VC、保证睾丸功能不受影响，又能降低术后并发症及复发率。目前常用的手术方式可分为三大类，即开放性手术治疗，腹腔镜／机器人／显微镜技术以及经皮精索静脉穿刺栓塞。手术并发症包括鞘膜积液及睾丸萎缩等。(1) 开放性手术 常用的术式有：经腹股沟精索静脉结扎术（Ivanissevich 术式）、腹膜后精索静脉高位结扎术（包括结扎所有精索组织的 Palomo 术式及选择性保留动脉的术式）。Palomo 术式与另两种术式相比术后复发率较低，且罕有睾丸萎缩。然而，Zampieri 等将 122 名 13-16 岁 VC 患儿随机分为两组分别行 Palmo 术式及选择性保留动脉术式，患儿年满 1 8 岁后进行精液分析，发现行保留动脉术式的患儿其精子量、密度、能动性及正常精子数日较 Palmo 术式组患儿明显升高，但其术后复发率亦较高。(2) 腹腔镜／机器人／显微镜技术 近年来，微创技术因其损伤小、恢复快等优点，越来越多地应用于临床治疗。Gomez 等通过对 98 例平均年龄 12 岁的 VC 患儿行腹腔镜下 Palmo 手术，指出其具有复发率低、副作用少的优点。但他们亦统计发现术后并发鞘膜积液的概率高达 24. 5%，针对这一并发症，近年来临床上应用染色技术以较好的保留淋巴管，进而维持回流通畅、减少鞘膜积液的发生。由于传统腹腔镜手术腹部存在 3 个切口．近年来人们发明了单孔腹腔镜技术。Lee 等通过随机对照试验肯定了其疗效，并指出，与传统腹腔镜技术相比，后者术后患儿疼痛较轻，恢复较快。另外，机器人辅助腹腔镜技术 (RALV) 近来亦尝试用于治疗 VC，但尚需进一步明确其疗效。显微镜技术为另一常用的微创技术。俞能旺等：对 35 篇文献共 4 555 例患者进行分析指出，显微镜下外环下精索静脉结扎术的自然致孕率、复发率、睾丸鞘膜积液发生率分别为 42. 8%、0.8%、0.6%，显著优于其他几种术式，认为显微镜下外环下精索静脉结扎术可作为治疗精索静脉曲张的“金标准”。(3) 经皮精索静脉穿刺栓塞经皮精索静脉穿刺栓塞术亦为常用的方法之一，分为顺行及逆行两种方法。其优势在于损伤小、恢复快，能清楚观察到精索内静脉血液反流，不会误伤精索内动脉。但考虑到射线暴露、栓塞剂误栓、移位等潜在风险，日前较少应用于青少年。五、展望综上所述，VC 为导致男性不育的常见原因，随着研究的不断深入，人们对于 VC 的病凶、诊断、治疗有了更多的了解，近年来腹腔镜、显微镜等微创技术的应用为 VC 治疗提供了更多的选择。未来的研究仍需集中在 VC 导致男性不育的具体发生机制、青春期 VC 患者成年后不育的预测指标等方面，从而为更好的治疗 VC 提供方向。
宋鲁杰 2018-07-18阅读量7470