病请描述：“胰腺肿瘤切除，扩大还是缩小？我们有幸请到了上海同济大学附属同济医院普外科施宝民教授来探讨“保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术”这一话题。 胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，胰腺是腹膜后器官，解剖位置特殊。胰腺癌的生物学特性决定其容易侵犯腹腔淋巴结及周围的大血管。这导致胰腺癌切除困难，切除率仅为 10%～20%，并且，临床上因腹腔大血管受累而未能切除的胰腺癌高达 30%～40%。尽管外科治疗胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。现已被公认为 60 余种恶性肿瘤中预后最差的，手术依然是目前胰腺癌的首选治疗手段。外科治疗胰腺癌需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。如何选择合适的手术方式和改善患者预后，是当前胰腺外科领域一个亟待解决的难题。 下面选取部分访谈摘要 问：施教授您好，对于胰腺恶性肿瘤，施教授认为局部切除术可行吗？对于术后患者生存时间，无病生存时间是否会有不利的影响，是否存在循证医学的证据？ 施宝民：恶性肿瘤局部切除，一般不主张，尤其是位于胰头的病例，切除范围不好定，创面不好处理。胰体尾倒是可以灵活掌握，如果肿瘤较小，多保留些胰腺组织还是可以的。确切的循证医学证据还没有。 问：施教授，您好！胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，外科治疗时对可能切除的胰腺癌是否予以手术的主要因素是什么？影响胰腺癌手术成功实施的主要因素有哪些？ 施宝民：这个和大多数癌症的外科治疗相同。是否予以手术，参照可行性，可能性，必要性等几大要素。首先，手术是必要的，没有发生远处转移，是应该切除的；其次手术是可能的，一是肿瘤本身可以切掉，二是全身情况必须允许；还要有逆向思维，如果不手术，会怎么样，有没有比手术更好的方法，如果没有就选择手术；手术者的技巧和经验是成功的保障；手术后精细管理，预防并发症发生，更重要的是靠得上病人，时刻走在病人床边，心理上与家属和病人达成一致，预防并发症的同时，更是预防不必要的纠纷。 问：施教授，你好！局部切除术除了复发之外，发生梗阻的概率大不大？目前有报道梗阻的情况吗？又该如何治疗？ 施宝民：你指的是胰管梗阻吧。发生梗阻的概率不大，我做过的接近50例病人，有一个胰腺囊腺瘤病例，做了中段切除捆绑式吻合，术后发生率慢性胰腺炎，胰管扩张明显，多个医院考虑肿瘤，最后我又做了二次手术，发现是胰腺断端粗大致使吻合口处狭窄。只好做了胰管空肠侧侧吻合。现在大部分做胰肠端侧吻合方法。 问：施教授，您好！如果术前检查及术中探查发现门静脉和（或）肠系膜上静脉受累，应该如何处理？是否需要联合血管切除？血管切除重建时门静脉阻断的时间如何考虑？ 施宝民：如果术中或者术前已经有发现门静脉或者SMV受累，病人整体条件较好，且掌握血管切除吻合的技术时，还是可以做血管切除重建的。这在很多文献中提及，切除PV或者SMV，提高了切除率，并发症发生率并没有因此而增加，所以是有益的。切除方式依据浸润的范围和程度，局部切除、楔形切除、局段切除吻合、甚至人工血管都可以尝试。时间一般30分钟内，绝大部分都能够完成。而合并动脉切除重建的效果就不好。 问：施教授，您好！早期胰腺癌没有特殊症状，胰腺的解剖位置又很隐蔽，那么胰腺癌的高危人群主要有哪些？针对早期诊断，我们医生可以做些什么？ 施宝民：正如您所说，早期发现胰腺癌非常困难。高危人群，以慢性胰腺炎，比如酒精性胰腺炎，家族史，中壮年为主。早期诊断，包括B超，cT，磁共振，现在的内镜超声，已经比前10年有了很大提高了。现在早期胰腺癌，胰腺良性肿瘤的发现率已经大有提高，所以局部切除术才会应运而生了。 问：施教授，您好！请问胰腺癌采取局部切除，手术范围缩小了，可能保留器官的功能，不知道是否可以延长生存？您认为转移性胰腺癌只切除胰腺癌局部肿瘤对患者是否有益？ 施宝民： 胰腺癌如果是早期的，体积小的，一般小于2厘米，恶性程度低的，才考虑做局部切除可能。首先是预防复发，其次才是保留功能。转移性胰腺癌大部分都可以做局部切除，比如最常见的胃癌胰腺转移，如果手术熟练，没有并发症或者极少，还是有益处的。 访谈嘉宾简介 施宝民，现任上海市同济医院普外科主任。2000 年华中科技大学同济医学院获普外科博士学位。2004 年赴法国欧洲微创外科中心学习腹腔镜外科。2007 年~2008 年在德国洪堡大学 Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。施教授主要从事普外科尤其是肝胆胰脾外科的基础和临床研究。对于肝胆胰脾肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。 近年来，施教授相继开展了腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜肝切除术、腹腔镜脾切除术、保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺肿瘤的局部切除术、精准半肝或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种术式，并积累较丰富经验。
施宝民 2018-10-21阅读量1.2万
病请描述：高血压定义高血压是一种常见疾病。血压升高可能最终导致心脏疾病在内的健康问题。上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓血压高低取决于心脏泵血量和动脉血流阻力的大小。心脏泵血量越多，动脉管径越狭窄，血压就越高。高血压可能长期没有明显的症状，未经治疗的高血压会增加罹患严重健康疾病的危险，包括心脏病和中风。高血压的发展通常是长期的，并且会影响到几乎每一个人。幸运的是，量血压非常方便，一旦查出高血压病，可以让医生来控制它。症状大多数患有高血压病的人没有任何症状或体征，即便血压读数达到危险的水平。虽然少数人在高血压病早期就可能出现头闷痛，头晕或容易出鼻血等不适，但大多数人直到高血压已经很严重甚至危及生命时才会有这些症状和体征。何时看医生最好定期测量血压。18岁起至少每两年量一次血压。如果诊断为高血压病或存在其他心血管疾病的危险因素，则应以更高的频率量血压。大于3岁的儿童应在每年体检时量血压。如果你不常看医生，你可以在社区卫生服务场所免费量血压。还可以到一些商店里的测血压机器上免费量血压，但这些测量结果的准确程度缺乏保证。病因高血压可以被划分为两类，原发性高血压对于大多数成年患者来说，没有明确的高血压病因。这种类型的高血压，称为原发性高血压。病程进展缓慢。继发性高血压一些患者的高血压由基础疾病引发。这种类型的高血压，被称为继发性高血压，起病骤然，且引起的高血压较原发性更高。许多基础疾病及药物可引起继发性高血压，包括：1.肾脏疾病2.肾上腺肿瘤3.先天性的血管畸形4.避孕药、感冒药、解充血药、非处方止痛药以及某些处方药5.毒品：可卡因和安非他明危险因素高血压有许多危险因素，包括：•年龄。高血压病的风险随着年龄递增。高血压病一般较早的出现在男性，妇女则在绝经后易患高血压病。•种族。高血压病在黑人中很常见，起病较白人早，也更容易发生中风、心脏疾病等严重的并发症。•家族史。高血压病有遗传倾向。•超重或肥胖。随着体重的上升，机体需要更多的氧气和营养供应。因而血管中血液循环容量的增加，导致动脉压力的上升。•缺乏体育锻炼。缺乏运动的人心跳较快。心率越高，心脏每搏做功就越大，作用于动脉的动力就越强。缺乏运动也容易导致超重。•吸烟。吸烟或咀嚼烟草会立即暂时性的提高血压，并且烟草中所含的化学物质会损伤动脉壁，这可能导致动脉变窄，进而使血压升高。二手烟也会使血压升高。•高盐饮食。饮食中过多的钠，会导致身体中的体液潴留，从而使血压升高。•低钾饮食。钾有助于平衡细胞中的钠含量。饮食中缺乏钾或不能保持足够的钾，会导致血液中积聚过多的钠。•低维生素D饮食。目前还不能确定低维生素D饮食会导致高血压病。维生素D可能会作用于肾脏产生的一种酶，这种酶会影响血压。•酗酒。大量饮酒会损害心脏，每天饮酒2次以上会导致高血压病。•压力。压力过大可导致一过性的血压明显升高。如果试图通过增加进食、吸烟或饮酒来放松身心，结果可能会适得其反。•某些慢性疾病。某些慢性疾病，也可能会增加高血压的风险，包括高胆固醇、糖尿病、肾脏病和睡眠呼吸暂停。有时怀孕也会导致高血压病。虽然高血压是非常常见的成人疾病，但儿童也存在高血压的风险。一些儿童可能由肾脏或心脏疾病引发高血压病。不良的生活习惯，如不健康饮食和缺乏运动也会导致儿童高血压发生率的增高。并发症高血压引发的过大的动脉壁压力，易损伤血管和体内器官。血压越高，时间越长，损伤越严重。未控制的高血压病可导致：•心脏病发作或中风。高血压病可以导致动脉硬化及增厚（动脉粥样硬化），会引发心脏病发作、中风或其他并发症。•动脉瘤。血压升高可能会导致血管壁损伤并隆起，形成动脉瘤。动脉瘤一旦破裂，会危及生命。•心脏衰竭。为了在更高的压力下泵血，心肌逐渐肥厚。最终，肥厚的心肌无力泵出足够的血液以满足机体需要，导致心脏衰竭。•肾脏血管损伤并狭窄。这可导致肾脏无法正常工作。•眼血管增厚、狭窄或撕裂。这可导致失明。•代谢综合征。代谢综合征是一组机体代谢紊乱症状的集合，包括腰围增加、甘油三酯升高、高密度脂蛋白（“好”胆固醇）降低、高血压、高胰岛素水平。高血压患者易患代谢综合征，症状越多，糖尿病、心脏病或中风的风险就越大。•记忆或理解障碍。未控制的高血压也可能会影响思考、记忆和学习的能力。记忆障碍或理解概念障碍更常见于高血压病患者。准备预约就诊如果你认为你可能有高血压病，预约你的家庭医生检查血压。测血压前不需要特殊的准备。你可以在就诊时穿着短袖T恤，可以使血压袖带更贴合于手臂。就诊前避免饮用含咖啡因的食物和饮料。可以上好厕所后，再测量血压。因为一些药物，如非处方感冒药、抗抑郁药、避孕药及其他药物可提升血压。最好将你服用的药物列表，提供给医生。在没有医生的建议前，不要停用任何你认为可能会影响血压的处方药。因为就诊时间简短，需要了解的内容较多，最好能在就诊前做好准备。这里有一些信息能够帮助你做好就诊前的准备，并且是你的医生所期望的。你可以做什么•写下存在的任何症状。高血压很少有症状，但它是心脏疾病的危险因素。胸痛、气短等症状有助于医生判断如何治疗你的高血压。•写下关键的个人信息。包括家族性高血压、高胆固醇、心脏疾病、中风或糖尿病，以及主要压力或近期的生活变化。•将药物列表，包括你所服用的药物和补品。•就诊时尽可能让家人或朋友陪伴。有时很难在就诊的短时间内记住所有的重要信息，家人和朋友的陪伴可以有助于回忆起忘记或遗漏的信息。•准备好讨论你的饮食和运动习惯。如果你没有规律性的饮食和运动，准备好和医生讨论一下开始规律生活所面对的挑战。•写下想咨询医生的问题。就诊的时间有限，将问题列表，有助于最大限度的利用时间。列表时按照从最重要到最不重要这一顺序。对于高血压病，一些咨询医生的基本问题包括：•我需要何种方式的检查？•我需要吃药吗？•我应该吃什么，忌食什么？•什么是适当的体力活动？•我需要间隔多久监测血压？•我应该在家里监测血压吗？•医生建议的替代选择是什么？•我有其他健康问题，怎样统筹兼顾？•有没有我需要遵循的限制措施？•我需要看专家门诊吗？•是否有一个通用的药物可以替代医生开给我的药？•有没有说明书或其他印刷材料，我可以带回家？•推荐访问什么网站？除了你准备咨询医生的问题，在就诊的任何时候，只要有理解不了的地方，请不要犹豫提问。期望从医生处获取什么医生可能会问你许多问题。做好回答的准备可能节省出时间来了解你想知道的问题。你的医生可能会问：•你有高胆固醇，血压或心脏疾病的家族史吗？•你的饮食和运动习惯是什么样的？•你饮酒吗？一周内饮多少酒？•你抽烟吗？•你上次量血压是什么时候？当时血压值是多少？在此期间你可以做什么尽快转变为健康的生活方式，如戒烟、食用健康食物、进行更多的体育锻炼。这是预防高血压病及其并发症包括心脏病发作和中风的第一道防线。检查和诊断我们常用可充气的臂箍和压力测量计来测量血压。血压读数用毫米汞柱（mmHg）来表示，有两个数值，第一个较高的血压值是收缩压，第二个较低的血压值是舒张压。依据血压值，可划分为：•正常血压。血压正常值为低于120/80mmHg。一些医生则推荐将115/75mmHg作为一个更佳的血压控制目标。一旦血压高于115/75mmHg，心血管疾病的风险开始增加。•高血压病前期。收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg被定义为高血压前期。高血压病前期可逐渐进展为高血压病。•1级高血压。收缩压140~159mmHg或舒张压90~99mmHg。•2级高血压。更为严重的高血压，收缩压大于等于160mmHg，或舒张压大于等于100mmHg。血压的两个读数都非常重要。50岁以后，收缩压读数更重要。单纯收缩期高血压（舒张压正常，收缩压增高）是50岁以上人群最常见的高血压类型。医生可能会需要在两次或更多次的就诊中，每次测量2-3个血压读数来诊断高血压。因为血压值在一天中是不断变化的，有时特别在就诊时出现血压的升高，被称为“白大衣高血压”。医生可能会要求你记录在家和工作时的血压以获取更多的额外信息。一旦你患有任何类型的高血压，医生可能会建议你例行测试，如尿液检查（尿液分析），血液检查和心电图（ECG）。心电图可以检测心脏的电活动。医生可能会建议你进行其他的检查，如胆固醇检测，以了解心脏疾病的更多征象。在家里测量你的血压在家监测血压是判断高血压病治疗是否有效以及高血压病有否恶化的重要方法。家庭血压测量仪已被广泛使用，并且不需要凭处方购买。可询问医生如何开始监测血压。治疗和药物血压的控制情况取决于一个人的健康情况血压控制目标≤140/90 mm 正常成年人≤130/80 mm Hg 患有慢性肾脏病，糖尿病或者心血管疾病，或存在冠心病的高危因素 ≤120/80 mm Hg 心脏泵血功能不全（左室功能下降或者心衰）或患有严重慢性肾病如果你是一个超过80岁的人并且血压非常高，你的医师可能为你设定一个稍微高于140/90mmHg的血压作为控制目标。改变生活方式有助于控制高血压，但有时候生活方式的改变并不够。除了饮食和运动，你的医生还会推荐药物来降低你的血压。医生开给你哪种降压药物取决于你的血压水平和是否有其他疾病。治疗高血压的药物噻嗪类利尿剂：利尿剂，是一种作用于肾脏来帮助机体排除钠盐和水的药物，从而减少了血容量。在高血压药物之中噻嗪类利尿剂常作为首选（但不是唯一的选择）。如果你没有用利尿剂并且你的血压仍然很高，你的医生可能会增加一种或者更换一种药物并和利尿剂一起服用。β受体阻断剂：这种药物减少了心脏负担并且舒张血管，致使心跳减慢、心肌收缩力减弱。单独使用时，β受体阻断剂对黑人和老年人效果不好，但联合使用噻嗪类利尿剂有效。血管紧张素转化酶抑制剂：这些药物通过阻断一种缩血管物质的合成来扩张血管降压。肾素血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)：这种药物通过阻断一种缩血管物质的作用，而不是阻断它们的形成来降压。钙通道阻滞剂：这种药物帮助松弛血管平滑肌，某些药物还可以减慢心率。对于黑人和老年人，钙通道阻滞剂的作用可能比ACEI和β受体阻断剂单独使用的效果更好。给葡萄柚喜爱者一句警告，葡萄柚汁与钙通道阻滞剂相互作用，增加血药浓度的水平，这可能会增加副作用的风险。与你的医师讨论这一相互作用。肾素阻断剂：阿利吉仑减少了肾素（一种由肾脏产生的酶）生成，这种酶启动了一系列的升高血压的化学反应步骤。阿利吉仑的作用机制是减少了肾素启动这个过程的能力。由于包括中风在内的并发症，阿利吉仑必须联合ACEI或ARB使用。如果联合使用以上药物达到理想血压仍然有困难，你的医生可能要开一下处方：α受体阻断剂：这些药物减少了对血管的神经冲动，减少了缩血管化学物质的作用。αβ受体阻断剂 除了减少对血管的神经冲动，αβ受体阻断剂通过减低心率来减少通血管的血量。中枢阻断药：这些药物通过阻止大脑发出的神经冲动增加心率和收缩血管发挥药效。血管舒张剂：这些药物直接作用于血管平滑肌，阻止肌肉收缩和动脉缩窄。一旦血压得到控制，你的医师可能让你日常服用阿司匹林来减少心血管事件的风险。为了减小日常服药的剂量，医生会开具低剂量联合用药的处方而不是大剂量单一用药的处方。事实上，两种或两种以上的高血压药物通常比一种的药效要好，有时候找到最有效的药物或联合用药的方案 ，是一个反复尝试的过程。生活方式降压法不管医生开具什么降压药物，都需要改变生活方式来降低血压。这些生活方式的改变通常包括少盐健康饮食、增加运动、戒烟、减肥。顽固性高血压：血压难以控制。·如果在使用至少包括利尿剂在内的三种以上高血压药物血压仍然居高不下，你可能患有顽固性高血压。顽固性高血压是血压对治疗方案产生抵抗。·在使用了4种不同类型的降血压药物实现了血压的控制也认为是顽固性高血压。·患有顽固性高血压并不意味着血压不能够降下来。事实上，如果医生可以鉴定出顽固性高血压背后的问题，可以通过更有效的方法达到目标血压。·你的医生或者高血压病专家可以评价你正使用的药物和剂量是否适当。你可能需要调整药物来达到最有效的联合使用方案和剂量。·另外，你的医生可以因为其他情况审查你正在使用的药物。有些药、食物或者补品可能使血压更糟糕或者阻止高血压药物发挥药效。一定要向医生讲清楚你所服用的药物和补品。·如果你不服用指定的高血压药物，你的血压要付出代价。如果因为价格你不按剂量服药，因为副作用，或者因为忘记服药，应当与医生讨论解决方案。没有医生的指导不要改变治疗方案。生活方改变式和家庭疗法尽管你正在服用降压药物，但生活方式的改变可以帮助您控制和预防高血压 。以下是你可以做的：•健康饮食。降压饮食，强调水果、蔬菜、全谷类和低脂饮食。充足的钾的摄入，可以帮助预防和降低高血压。减少饱和脂肪和全脂食物的摄入。•低盐饮食。 （1）51岁或以上的、任何年龄段的人是非洲裔美国人或伴有高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的人，每日摄入钠水平为每天1.5克。（2）健康人的目标是每天小于等于2.3克。虽然你可以通过烹饪中少放盐减少盐的摄入量，但是你还应该注意你使用的加工食品中盐的摄入，如罐头汤或冷冻食品。•保持健康的体重。如果你超重，减轻 5磅（2.3公斤），可以降低你的血压。•增加运动。规律的运动可以帮助你降低血压和保持体重。坚持每天至少30分钟的运动。•限酒。即使你是健康人，酒精也可以升高你的血压。如果你喜欢饮酒，应适量：妇女和所有年龄超过65岁的人，每天最多一杯酒，男性每天两杯。•戒烟。烟草损伤血管壁，并加速血管硬化的进程。如果你是吸烟的人，请咨询您的医生帮助您戒烟。•调节压力。尽可能地减少压力。减压技巧：肌肉放松和深呼吸，保持充足的睡眠。•家庭检测血压。家庭血压监测可以帮助你更好地控制血压，观察药效，并提醒您和您的医生可能出现的并发症。如果血压得到控制，你可以通过采用家庭检测血压，减少随访的次数。•放松和深呼吸练习。练习深且慢的呼吸来放松。有一些设备对此有所帮助，但是，这些设备是否能降低血压，还没有结论。其他疗法虽然饮食和运动也是可以选择的降压措施，但是，一些补充制剂对降压也有所帮助，包括：•α-亚麻酸•金色的车前草•钙•可可粉•鱼肝油•辅酶Q10•ω-3脂肪酸•大蒜食物中加入这些补充物可以有效地降压措施，一些补品的药片及胶囊也可很好地降低血压，但是使用这些补品降压之前应先询问你的医生。一些补品与药物相互作用将导致有害的副作用，例如增加出血的风险，这可能是致命的。做一些放松训练有助于降低血压，例如瑜伽、深呼吸可以帮助你放松，减轻压力水平，这些做法可以暂时降低您的血压。配合和支持高血压是一种没有办法根治及忽视的疾病，需要终身服药，为了更好地控制血压，你可以：•选择适合的降压药物。如果考虑到副作用或者费用的问题，请不要自行停药。询问你的医生，选用其他降压药物。•定期随访。成功地控制高血压需要一个团队的合作，而不是你或你的医生孤军奋战能做到的。你应该与你的医生合作，共同参与把你的血压控制在到安全水平并维持。•健康的生活方式。健康饮食，减轻体重，规律运动，限酒，戒烟……•调节压力。拒绝额外的工作，减少消极的想法，保持良好的人际关系，并保持耐心和乐观态度。坚持改变生活习惯是很困难的，特别对于没有症状的高血压患者。如果您需要动力，请记住那些未控制的高血压所带来的危险，以及来自你的家人和朋友的支持。为了您和家人、朋友的健康，可以关注我的公众微信号：治病救人，源自美国克利夫兰诊所、梅奥医院等世界上最好的医院，以及最新国内外指南的正规科普健康知识，最多每天一条。
于泓 2018-10-16阅读量8453
病请描述：1、背景婴幼儿睡眠是早期发育中脑的基本活动，是重要的生理过程，是中枢神经系统发育与成熟的重要标志。婴幼儿时期，睡眠是主要的生理活动，占据了大部分生命时间。新生儿每天需16～20小时的睡眠时间；从出生到2岁的小儿睡眠时间约为9500小时（约13个月），而清醒的时间仅8000小时。因此，拥有良好的睡眠质量是婴幼儿健康成长的关键因素，同时对于婴幼儿睡眠的管理也是婴幼儿卫生保健的重要内容。1.1 睡眠对婴幼儿的影响健康的睡眠是婴幼儿生长发育的重要保障。健康的睡眠有利于婴幼儿中枢神经系统的成熟和总体功能形成，同时也影响着体格、认知、神经运动和气质发育的形成，这种影响是长期而深远的。良好的睡眠有助于促进婴幼儿对抽象语言的学习并推动记忆巩固的进程，连续睡眠时间越长，婴幼儿智力发育越好，情绪更易控制。反之，睡眠问题的发生可损伤婴幼儿学习、记忆等认知能力发育，其儿童期发生行为问题的可能性增加。其原因可能包括：①夜醒频繁造成睡眠片段化，使连续睡眠时间缩短。② 入睡困难及长时间持续夜醒造成夜间总睡眠时间减少。③频繁夜醒造成下丘脑-垂体-肾上腺轴功能改变，使婴幼儿长期处于应激状态，造成海马反应性降低，损伤学习、记忆等认知能力发育。因此，对婴幼儿睡眠问题的早期识别和干预有利于挖掘和促进其发展潜能。 1.2 中国婴幼儿睡眠状况婴幼儿的睡眠问题是一个普遍的问题 。2004至2005年国家妇幼中心针对0-23月龄婴儿睡眠状况的流调显示睡眠问题发生率为21.94%，其主要的表现为入睡困难( 7.48% ) 、夜醒( 4.9% )。安徽[10]和深圳[11]两市针对婴儿期睡眠问题的流调则显示睡眠问题发生率分别达到37.9% 和43%。而一项关于0-3岁婴幼儿的大规模网络问卷研究表明，亚太地区婴幼儿的睡眠时间显著低于欧美国家的同龄儿童，中国大陆婴幼儿的睡眠时间约为12.49小时/天，与睡眠时间最长的新西兰儿童相比，每天少睡约50分钟。不仅如此，家长报告的睡眠问题发生率也存在类似的区别，高达 76% 的中国家长认为自己的宝宝存在睡眠问题。近期，上海儿童医学中心睡眠研究科研团队为国内婴幼儿睡眠问题的研究作出了重要贡献，在为期3年的《婴儿睡眠发展模式及其相关因素的队列研究》项目中发现：我国婴幼儿睡眠时间与其他国家/地区同龄婴幼儿相比更短。在6个月的婴儿中，仅10.2%的婴儿可以一觉睡到天亮，9个月时为11%，即使到满一周岁，也仅有12.9%的婴儿可以夜间连续睡眠。与大规模网络问卷相同的是家长报告的睡眠问题发生率也为76%。可见中国婴幼儿的睡眠问题较为突显，其发生率较国外有明显增高。中国婴幼儿睡眠问题已经成为重要的公共卫生问题，应认真对待、关注并研究。 1.3婴幼儿睡眠问题的分类婴幼儿睡眠问题可以认为是婴幼儿睡眠障碍，但婴幼儿异常睡眠症状的构成与大龄儿童及成人有较大区别，且婴幼儿的神经系统发育尚未成熟，多数情况下睡眠问题是暂时的、容易修复的，因此使用婴幼儿睡眠障碍一词并不妥帖。参考国内外同类调查研究经验，常见的睡眠问题临床主要表现为： ①睡眠不安:入睡潜伏期超过 30 min 或每夜睡眠中转醒频繁（≥2次/晚）; ②睡眠节律紊乱: 白天睡眠难以控制，夜间清醒; 入睡过早，甚至傍晚入睡; ③异态睡眠: 磨牙、用口呼吸、呼吸暂停、梦呓、打鼾、喉头哽噎、夜惊（梦魇）、肢体痉挛性抽动等。以上情况至少每周发生 3 次，持续时间至少 1 个月，有以上情况之一者被认为是存在睡眠问题。1.4 婴幼儿睡眠问题对产后抑郁的影响婴幼儿睡眠问题除对婴幼儿自身发育造成压力外，对母亲的影响也不容忽视。研究表明，婴幼儿睡眠问题和母亲产后抑郁之间存在相关性，是产后抑郁的预测指标之一，是母亲抑郁症状发作的危险因素。婴幼儿睡眠问题导致母亲睡眠紊乱、不足、质量较差，容易发生疲劳、情绪低落，使其对婴幼儿的照顾、喂养产生消极反应，长期消极状态的持续会带来婴幼儿生长发育迟缓，行为问题等一系列远期影响，并形成恶性循环。因此及时对婴幼儿睡眠问题进行干预，对母亲的情绪稳定，预防产后抑郁，对母婴健康均有良好的促进作用。1.5 婴幼儿睡眠的研究现状虽然婴幼儿睡眠问题正逐渐被认识和重视，但纵观近年来国内外对儿童睡眠的各项研究，其年龄段主要分布在3岁以上，0-3岁年龄段的研究并不多见，且集中于流行病学调查和危险因素分析，针对干预方法的研究甚少。虽然国外在婴幼儿睡眠问题或睡眠障碍的研究较为深入，但基于国内外文化的巨大差异及医疗环境不同，能有效借鉴的内容不多。目前对婴幼儿睡眠的干预以睡眠卫生教育、认知、行为指导为主要手段。1.5.1 现代医学对婴幼儿睡眠的干预策略现代医学对婴幼儿睡眠的干预策略主要参考最新《中国失眠症诊断和治疗指南》中特殊人群失眠管理章节。根据其建议，婴幼儿睡眠问题归属于儿童失眠症，因其年龄段特点主要表现为就寝问题和夜醒。其建议的干预策略为：（1）行为治疗：行为治疗干预效果显著，应当作为首选方案：①标准消退法：从安置儿童上床睡觉到早上起床，除了安全和健康方面的考虑，需要忽视儿童的不当行为(如哭闹、叫喊)；目标是通过撤去对不当行为的强化而使其减少或消失；②渐进消退法：在预设的一段时间内先忽视儿童的睡前不当行为(哭闹、发脾气或反复要求)，然后再简短察看儿童的状况；可使用渐变时间(如先5 min，再10 min)或固定时间(每隔5 min)；与标准消退法一样，目标是培养儿童的自我安抚能力，使儿童能够不依赖外界的特定条件而学会独立入睡；③良好睡前程序：帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序，为睡眠做好准备；可以暂时性地推迟儿童的就寝时间，以便能在希望的时间内睡着，随后按照一定的时间表(如15 min)逐渐将就寝时间提前；如果儿童不能在希望的时间内睡着，就让儿童起床，处于安静平和的环境下，待儿童想睡了再上床；④定时提前唤醒：对儿童夜醒规律进行详细记录，然后在常规夜醒时间前15～30 min，轻拍唤醒儿童，再让其重新入睡，从而使常规夜醒不再出现；这一方法尽管被证明有效，但是父母接受度较低，且不适用于低龄儿童；⑤父母教育/预防：通过对家长进行宣传教育，预防睡眠问题的发生；这通常要与其他行为治疗技术结合使用；⑥其他：如睡眠卫生习惯、认知重建、放松训练、睡眠限制、刺激控制等。（2）药物治疗(临床建议)：行为治疗效果不显著时，可采用药物治疗。药物治疗通常只用于儿童慢性失眠，并与行为治疗联合使用，用药时间也不宜过长，并须严密监测。FDA至今未批准任何一种专门治疗16岁以下儿童失眠的药物，且治疗成人失眠的多数药物不推荐用于儿童。儿童失眠药物治疗的有效性、安全性和耐受性方面尚缺乏足够的循证证据支持，更多的是基于临床经验。存在药物的适应证时，建议考虑：①药物应当针对主要症状；②使用催眠药物前应先治疗其他睡眠障碍(如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍等)；③选择药物需权衡利弊，与儿童的年龄和神经发育水平相适应。儿童失眠可选用的治疗药物类型包括抗组胺类、α-受体激动剂、褪黑素、铁剂、BzRAs等。
祝丹 2018-05-24阅读量1.1万
病请描述： 注：本指南由中国康复医学会颈椎病专业委员会组织专家编写，发布于2010年8月1日。 一、前言 颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病。 第二届全国颈椎病专题座谈会明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。 随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。 二、颈椎病的分型 根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，成为“混合型”。 (一)颈型颈椎病 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30～40岁女性多见。 (二)神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。 (三)脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。 (四)交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。 (五)椎动脉型颈椎病 正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。 三、颈椎病的临床表现 (一)颈型颈椎病 1. 颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。 2. 少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。 3. 临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。 (二)神经根型颈椎病 1. 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。 2. 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等， 可以造成症状的加重。 3. 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4. 临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 (三)脊髓型颈椎病 1. 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。 2. 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。 3. 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。 4. 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。 5. 临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。 (四)交感型颈椎病 1. 头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。 2. 眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。 3. 胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。 4. 心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。 5. 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。 6. 临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。 (五)椎动脉型颈椎病 1. 发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。 2. 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。 3. 偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。 四、颈椎病的诊断标准 (一)临床诊断标准 1. 颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。 2. 神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 3. 脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。 4. 交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕： ①耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。 ②眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 ③脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。 ④血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。 ⑤其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。 5. 椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。 (二)影像学及其它辅助检查 X 线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。 X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1～2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影…颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）。 颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm；椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL 的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT 检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。 颈部MRI 检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。 经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。 五、颈椎病的治疗 颈椎病的治疗有手术和非手术之分。 大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。 (一)非手术治疗 目前报道90％～95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。 1.中医中药治疗 (1)中医药辨证治疗 中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法。 ①颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。 ②神经根型颈椎病：分为：以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。 ③椎动脉型颈椎病，分为：头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草) ；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣) 等。头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。 ④脊髓型颈椎病：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 ⑤交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。 (2)中药外治疗法 有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。 (3)推拿和正骨手法 具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)针灸疗法 包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。 2.康复治疗 (1)物理因子治疗 物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法： ①直流电离子导入疗法：常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。 ②低频调制的中频电疗法：一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1~500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20~30分钟，适用于各型颈椎病。 ③超短波疗法：用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15～20分钟。10～15次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。 ④超声波疗法：频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用0.8～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15～20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度0.8～1.5W/cm2，每次8～12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。 ⑤超声电导靶向透皮给药治疗：采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2％利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6, 超声强度4, 频率3, 治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。 ⑥高电位疗法：使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30～50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5～8分钟，每日一次，每12～15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。 ⑦光疗：紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。 ⑧其它疗法：如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。 (2)牵引治疗 颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。 ①牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。 ②牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5～7），牵引角度应稍前倾，可在15°-30°间，同时注意结合患者舒适来调整角度。 ③牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10％～20％确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。 ④牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，每天一次，10～15天为一疗程。 ⑤注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。 ⑥牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 (3)手法治疗 手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法)，脊椎矫正术(chiropractic)等。 应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)运动治疗 颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。 (5)矫形支具应用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。 无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。 (二)手术治疗 手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。 必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。 手术术式分颈前路和颈后路。 1.前路手术 经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL；局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。 2.后路手术 经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段OPLL ；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。 3.康复治疗 颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。 围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗（如中药、理疗、体育疗法、高压氧等），又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。 “颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。 4.疗效评定 日本骨科学会(JOA)制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法）（表一），并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准（简称40分法）（表二），并已经在国内推广应用。 六、颈椎病的预防 随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。 (一)正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心 颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。 (二)关于休息 颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。 (三)关于保健 1. 医疗体育保健操的锻炼 无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。 2. 避免长期低头姿势 要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。 3. 颈部放置在生理状态下休息 一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。 4. 避免颈部外伤 乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。 5. 避免风寒、潮湿 夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。 6. 重视青少年颈椎健康 随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。 七、附录：脊髓功能评定 表一 颈椎病患者脊髓功能状态评定（17分法） 表二 颈椎病患者脊髓功能状态评定（40分法）
就医指导 2016-07-05阅读量1.3万
病请描述： 脑瘫主要是指脑部在怀孕时、生产时或出生后新生儿期受到非进行性伤害，患者会因此产生运动功能障碍。比如典型的早产儿脑出血（PIVH）的病例，往往影像学上残留脑室旁缺血灶（PVL）。由于伤害的位置不同，许多脑性瘫痪的患者会有感官发展及平衡力不佳、智力、认知能力、语言能力及学习能力缺损，约1/3的脑瘫儿童会伴有行走障碍。未经及时适当的治疗，脑瘫儿童一般在10岁左右达到运动能力代偿极限，随后肌肉纤维在长期病理作用下可能迅速恶化，失去或部分失去生活自理能力。脑瘫行走障碍的致病机理为异常神经信号导致肌肉的慢性持续性收缩，最终导致肌肉肌腱纤维化和骨关节畸形。目前脑性瘫痪发病机制不明确，也没有直接治疗的方法，但早期干预可以使患者降低运动障碍的严重程度。 脑瘫的手术治疗按照被手术部位可以分为神经、骨骼和肌腱三大类，在疾病的中后期，患儿常常因为肌张力增高和肌力的不足，出现肌肉挛缩畸形，最终导致相关关节畸形，需要通过矫形外科予以矫形手术。4/5脑瘫患儿属于典型的上神经元损伤后的肌张力挛缩，四肢肌肉群的长期持续性的对抗收缩，造成无法自如运动和关节错位。脑瘫的孩子们就像四肢穿上了铅块，往往白天行走困难，晚上则挛缩疼痛无法入眠。 选择性脊髓背侧神经消融术（SDR）是一种能永久性降低拮抗肌张力，释放主动肌进一步提高肌力的手术。通过手术降低下肢的肌张力，部分病例甚至可能改善上肢的肌张力障碍。患儿术后的爬、翻身、坐、站和行走均能得到明显改善，有望获得独立行走、生活自理的人生。大多数脑瘫患儿通过SDR手术肌张力得到改善，可以降低发生因为下肢内收肌张力过高导致的髋关节半脱位或脱位的风险，降低了接受髋关节和股骨接受大手术的风险，对患儿的身心健康、社会融入和家长的日常护理都将是带来益处，同时因为肌张力的降低，消除了夜间关节疼痛，患儿睡眠改善，情绪也会得到同步改善。当然，术后仍然需要辅以长期、系统化、个体化的康复训练，以重新建立正确的运动模式，促进肌力提高和肌肉发育，纠正和预防肌肉肌腱的挛缩。很多孩子术后开始学习人生第一次的站立行走，家长需要鼓励和悉心照料。 复旦大学附属儿科医院沈文俊医生在美国进修期间，在全美连续26年专科排名第一的芝加哥康复研究院儿童康复部主任、美国脑瘫与发育协会（AACPDM）的D.B.Gaebler教授、华盛顿大学的Park教授(SDR手术排名第一）指导下，系统学习了单节段微创SDR的手术技巧和术后康复训练。 SDR手术解除患儿下肢过高的肌张力这一枷锁，为行走能力的改善提供了前提条件，结合科学系统的康复训练，这将是一个能改变患儿一生的手术。 就诊前：请联系当地康复机构安排好术后的长期训练与治疗。 咨询了解各地残联或者民政部分的福利政策。 附 上海市残疾人联合会针对脑瘫患儿的相关福利政策（具体政策可以在《上海残疾人网》上查阅，或者到户籍所在街道残疾人联合会咨询） 1、阳光宝宝卡康复训练经费补贴政策。政策出台于2007年，是上海市人民政府实事工程。内容：0-16岁上海市户籍确诊为脑瘫的居民，可以在街道申领《阳光宝宝卡》，持卡人可以在每年的4月份和11月份，持指定康复机构的康复训练费发票（指定机构约有60家，可上官网查询），每年累计报销1.5万元。 2、0-7岁持《阳光宝宝卡》的脑瘫患儿可以在街道免费租赁辅助器具，包括助行器、定制轮椅等，及部分家庭康复训练器具。 3、踝足矫形器、脊柱矫形器、矫形鞋可以通过街道申请，指定机构评估后，个人支付10%，市残联支付90%，部分区会帮助患者支付自负的10%。 4、其他节日等补贴，各区街道各异，咨询户籍所在地街道。
沈文俊 2018-07-15阅读量9404