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转载中国多焦点人工晶状体临床应用专家共识（2019年）

袁医生的点评：1、多焦点人工晶体是医学科技进步的产物，虽然未达到完美，但对白内障手术后的患者来说，一定程度上能解决视物远近兼顾，也算是老花眼的治疗手段之一。2、文中特别提到“焦虑型人格、极端完美主义性格特征患者，过分挑剔及对术后视力有不切实际期望的者需要充分沟通”，很有借鉴意义，临床工作中患者的性格特点其实和术后满意度密切相关。近年来多焦点人工晶状体（multifocalintraocularlens，MIOL）的设计和材料不断改进，使MIOL越来越多应用于临床，极大提高了白内障患者手术治疗后裸眼远、中、近视力的精准性[1,2,3]。然而，由于MIOL设计的特殊性，患者的选择、术前准备、手术医师的操作、术后个体差异和不良反应等均成为影响手术效果的重要因素。为了进一步规范MIOL的临床应用，从而提升现代白内障摘除手术的可靠性、精准性和安全性，最大限度保障患者术后获得良好视觉质量，中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组在参考国内外文献的基础上，立足我国现状及实际的医疗情况，经过认真、全面、充分的讨论达成以下共识性意见，以供我国眼科医师在临床工作中参考使用。一、MIOL的原理概述调节是指人眼看近物时，通过增加晶状体的曲率而使光线汇聚在视网膜的过程。传统白内障摘除手术中植入单焦点人工晶状体（intraocularlens，IOL），导致眼部调节能力丧失，是术后没有全程视力的重要原因，MIOL是解决此问题的方法之一[4]。MIOL的设计基于光的折射或衍射，使物体的光线经过IOL产生2个或多个焦点，一个图像相对清晰，另外的图像模糊，根据同时知觉原理，患者通过视觉的神经机制选择，还原较清晰的图像，抑制较模糊的图像，从而扩大了术眼的视物清晰距离，一定程度上满足了患者的全程视力需求。MIOL自20世纪80年代首次进入临床[5]，其研发和应用得到了快速发展，使其具有了更加接近正常晶状体的调节能力。二、MIOL的适应证和禁忌证1．适应证：（1）希望减少术后阅读对眼镜的依赖，对远、中、近视力均有较高要求的患者，优先推荐相对年轻、眼底条件较好、无合并影响视力的其他眼病的白内障患者。（2）一般要求预计术后散光度数≤1.00D[6]；对于既有术后预计散光又有全程视力需求的患者可选择ToricMIOL[7]；对于预计术后散光度数较大且坚持植入MIOL的患者，可在患者知晓手术风险的前提下谨慎选用MIOL，术后可通过角膜屈光手术等对残留散光度数进行矫正。（3）建议暗室下瞳孔自然直径3.0~5.5mm[8,9]。（4）Kappa角<0.5mm或Kappa角小于MIOL中央折射光学区直径的一半[10]。2．绝对禁忌证：（1）合并进行性加重的视网膜疾病，如糖尿病视网膜病变、黄斑变性、视网膜前膜、玻璃体黄斑牵引综合征、Stargardt病、视网膜色素变性等及严重视神经疾病的患者；（2）小眼球、超高度近视眼、瞳孔明显异常、角膜严重病变、严重不规则散光、慢性葡萄膜炎、青光眼、晶状体囊膜及悬韧带明显异常、大度数交替性斜视等眼部器质性疾病以及弱视患者等；（3）已知严重精神性、心理性疾病患者，不推荐植入MIOL[11,12]。3．相对禁忌证：（1）生活方式或职业原因（如夜间驾车、驾驶飞机等）对视觉质量要求过高、具有戴镜阅读习惯、年龄过大适应能力有限的患者[13]。（2）术前有畏光症状的患者。（3）同时需要接受其他眼科手术的患者，如青光眼白内障联合手术、白内障摘除联合玻璃体视网膜手术等。（4）既往眼外伤或眼部手术史等可能影响视觉效果的患者等，不作首选推荐，若术前检查眼部条件允许，且患者本人有较高的脱镜需求并坚持植入MIOL，可在告知患者手术风险的前提下谨慎选用MIOL。已进行过放射状角膜切开术、准分子激光屈光性角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术等角膜屈光手术的患者虽不作为绝对禁忌证，但需告知患者术后将承受对比敏感度明显降低导致的视觉质量较差的风险[14]。（5）焦虑型人格、极端完美主义性格特征患者，过分挑剔及对术后视力有不切实际期望的患者不作为MIOL植入的禁忌证，但术前须对患者进行充分教育和沟通后谨慎选用MIOL。（6）在白内障摘除手术前建议对干眼、睑缘炎、睑板腺功能障碍等眼表疾病进行诊断和治疗，对既往有相关病史的患者，建议在充分沟通和告知术后可能出现相关症状的前提下谨慎选用MIOL[15]。（7）儿童不建议过早植入MIOL，待屈光状态稳定后再行评估[16,17]。三、术前准备（一）患者教育术前在充分沟通的前提下，了解患者的性格、职业和视觉预期，详细告知患者术后可能出现的眩光、光晕等不适症状，尤其夜间不适感加重。权衡脱镜和视觉干扰之间的利弊，帮助患者认识术后结果和理想结果间的差距。强调术后可能存在残余屈光度数，有需要再次手术矫正的可能。同时须告知患者，手术的目的是获得功能性视力，即舒适地完成日常活动，而非完全放弃眼镜，在进行某些活动时，可能仍需配戴眼镜。（二）术前检查建议术前对患者进行全面检查，包括主视眼、视功能、眼压、眼底、视野、电生理或视敏度（干涉条纹视力计）、角膜内皮细胞计数、角膜地形图或全角膜光学特性分析、IOL度数光学生物测量及B超检查，瞳孔、Kappa角测量也应包括在内。对于有意向植入MIOL的患者，术前相干光层析成像术检查评估黄斑和视神经结构或功能情况，以排除手术禁忌。（三）IOL度数计算术前精确的IOL度数计算包括准确测量K值、优化A常数以及选择个性化公式。建议选择第三代以上理论公式，应根据选择的MIOL种类，并结合手术医师的经验值，适当调整目标屈光度数[18]。术后目标屈光度数一般设定在0.00~±0.50D之间。IOL度数的确定还需参考术前验光度数以及患者的生活习性。建议主视眼目标屈光状态为正视，以确保患者拥有更好的远视力，非主视眼根据患者的屈光状态和偏好进行选择。若患者侧重中、远视力可选择正视；若患者有较高的近视力要求，可保留-0.50D。（四）像差测定像差增加与对比敏感度下降和光晕等视觉干扰症状的发生率相关。术前建议进行角膜像差分析以明确高阶像差，角膜中央直径4mm区域总高阶像差（TotalHOA）<0.3μm的患者可推荐植入MIOL，超出此范围的患者谨慎植入，>0.5μm不建议植入。（五）个性化搭配模式建议为患者双眼植入MIOL，且在2周内完成，以最大限度减少双眼不等像的发生。对于仅需行单眼白内障摘除手术或对侧眼已植入单焦点IOL的患者，若患者对MIOL有迫切需求，且手术眼为非主视眼，在与患者进行充分沟通的前提下，可考虑单眼植入MIOL。也可根据实际需要，利用折射型和衍射型MIOL的各自优势及不同照明条件下这两种IOL具有互补作用的特点，根据患者的生活方式为患者制定最佳的植入方案[19]。四、术中注意事项（一）切口角巩膜或角膜隧道切口均可采用。若原有角膜散光度数≥0.50D，可选择在最陡峭子午线的方向做切口，利用术源性散光减小原有的角膜散光度数。（二）撕囊中央连续环形撕囊建议直径为5.0~5.5mm，囊口全周应覆盖MIOL光学部边缘，以保证IOL居中性和有效晶状体位置，减少倾斜、偏位及囊袋皱缩引起的不良视觉症状。有条件时建议采用飞秒激光辅助，有利于提升白内障撕囊的居中性、稳定性和安全性[20]，同时应进行后囊膜抛光以减少后囊膜混浊的发生率。（三）MIOL植入建议使用推注器植入MIOL，避免器械接触MIOL光学部，以减少对MIOL光学部的损伤。在术中调整MIOL位置，避免MIOL过渡区与反光点重合。有条件者可使用白内障摘除手术导航系统，增加IOL定位的准确性。清除MIOL前后表面的所有黏弹剂，建议从MIOL后表面冲洗黏弹剂。密闭切口，稳定前房，观察确认MIOL稳定且居中。术中若发现悬韧带松弛、部分悬韧带断裂，可在囊袋张力环的辅助下谨慎植入MIOL；若仍难以植入MIOL，建议更换其他单焦点IOL，不可勉强植入MIOL[21]。五、术后随访术后随访方案参照常规白内障摘除手术随访计划。告知患者术后3~6个月为视力调节适应期。建议术后1d、7d、1个月内分别进行1次常规检查，出现其他并发症时应适当增加随访次数。若术眼出现异常情况应及时就诊。MIOL植入术后随访建议密切关注：（1）不同距离视功能情况；（2）日常视功能，如驾驶及阅读的视力感觉、昼夜视力主观感觉等；（3）对比敏感度；（4）戴镜情况；（5）术后像差等。MIOL植入术后常见视觉不良症状包括眩光、光晕。症状严重且为术后立刻发生者，在排除残余屈光度数和其他病因、积极治疗术后干眼及睑板腺功能障碍等常见问题仍无效的情况下，必要时可考虑用单焦点IOL置换。若视觉不良症状为术后数周至数月发生，应排除残余屈光度数及可能的病因，包括IOL倾斜或偏移、后囊膜混浊、瞳孔散大或变形等，针对具体原因进行及时分析和处理。MIOL植入术眼因后囊膜混浊引起的视力下降、对比敏感度下降、屈光不正更为明显，建议早期施行掺钕钇铝石榴石激光后囊膜切开术改善症状。若视觉不良症状为瞳孔散大或变形引起，可采用缩瞳药物或行激光瞳孔成形术。对于术后屈光误差过大者，必要时可行角膜屈光手术进行矫正。若术后发生对比敏感度降低，建议全面评估视网膜和视神经功能，以探究是否继发于青光眼或视网膜疾病，如黄斑囊样水肿等[9,11,14]。随着MIOL在临床的应用愈加广泛，如何最大限度发挥其优势、降低其缺陷造成的不良影响，是每位术者均需要重视的问题。术前应综合衡量患者的眼部情况、工作性质、生活习惯等，对MIOL进行个性化选择；充分了解患者的视觉需求，合理选择适应证；重视术前精准测量生物学指标、术中进行精细操作，对实现MIOL的最优化临床效益，降低不良视觉症状的发生率，提升患者手术满意度至关重要。

袁一飞

秋季常见的五种眼病，这些症状你有吗？

眼睛是人体最受累的器官之一，它的体积虽然不大，但其精密性和对营养物质、氧气、血液的需求不比任何器官逊色。那么我们改如何保护眼睛？吃什么对眼睛好呢？下面就一起了解下这些问题吧。秋季常见5种眼病一、白内障成因：眼球内部的晶状体出现浑浊现象，主要与紫外线照射和代谢障碍有关，与其他眼内疾病、全身性疾病等。症状：看物体越来越模糊，色彩不易分辨，眩光，重影。预防：平时外出可配戴紫外线太阳镜，均衡饮食，不要抽烟。二、黄斑裂孔成因：与老化有关的视力退化疾病。由于黄斑部产生退化或其下的脉络膜产生不正常的新生血管，容易出血或渗水而破坏感光细胞，造成视力急速减退。症状：初期中央呈扭曲变形后被梦上小黑影，接着变成一片灰暗的区域。预防：日常配戴防紫外线眼镜也可预防。三、青光眼成因：眼球内压力超过神经可承受的饿上限，造成视神经纤维损伤伤，视觉缺损，视力下降。症状：青光眼发屒速度很慢并且不容易察觉，很多病人发现视觉缺损时已到了晚期，因此眼科检查非常重要，可及时采取预防措施。预防：日常眼部保健是关键，青光眼不能被治愈，但可以有效的控制病情。四、飞蚊症成因：进入中年后玻璃体开始变浓、皱缩、变性、牵有球壁，引起玻璃体后脱离，是飞蚊症常见病因。症状：看东西眼前会有蚊虫蠕动的黑影，且会随着眼球转动而游移不定，需要仪器确诊。预防：单纯飞蚊症不需要特别治疗，充分睡眠、减少用眼，症状将会随时间改善。五、干眼症成因：正常情况下，眼睛表面有一层泪膜。如果泪液分泌不足，眼球表面变得干燥。年龄、风尘、以及天气干燥都是原因。症状：感言会造成眼内有异物、持续流泪或干燥感、疼痛及疲劳，甚至反而有过多泪液产生。预防：经常补水，电脑族人群要注意时间间隔的休息。视力自我检测1.眼睛红血丝较多；2.黑眼圈明显，眼袋突出；3.视物模糊，视力下降；4.眼睛感觉干涩、酸胀，或眼周、眶周疼痛；5.眼部不适感随用眼时间延长而加重，晚上更明显；6.看近物时重影，聚焦困难，阅读容易串行，字体发生流动、跳动；7.看远物时重影、模糊，甚至头痛，驾驶障碍；8.长时间看近物后眺望远处，视野不清；长时间看远处后再看近物，难以聚焦。以上症状你中了几个？“中枪”数量越多，“睛力”透支情况越严重。如果超过3个，表明眼周组织已受损；如果超过5个，表明已存在眼病风险，需尽快就医检查！三类人群要格外注意用眼比较多的人群：比如久对电脑的白领上班族、应付考试的学生；老年人：他们随着年纪的增大，眼部结构变的萎缩干涸，因此容易患上白内障、青光眼一类眼部疾病；本身眼睛就比较脆弱，容易出状况的人群：比如存有迎风流泪、红眼病等眼部疾病的患者。眼睛最爱7大营养1、阻挡有害光：叶黄素及玉米黄素在类胡萝卜素家族里，只有玉米黄素和叶黄素存在于眼睛的视网膜中，且两者存在的量相当，它们能帮助挡掉伤害眼睛的蓝光，使视网膜黄斑部免于受到伤害，保持视觉灵敏与清晰。此外，也有研究发现，若增加玉米黄素与叶黄素的摄取，能减少白内障的发生。富含叶黄素的食物有菠菜、花椰菜、洋葱、红苋菜、芦笋、油菜等。富含玉米黄素的食物有玉米、南瓜、橙子、菠菜、芥蓝等。2、预防白内障：花青素花青素可以促进眼睛视紫质的生成，稳定眼部的微血管，并增强微血管的循环。此外，花青素还是一种强抗氧化剂，可以减少自由基对眼睛的伤害，有助预防白内障。富含花青素的食物有蓝莓、黑莓、樱桃、茄子、红石榴、紫米等。3、预防夜盲症：β胡萝卜素β胡萝卜素可以在体内转变成维生素A。因此，含β胡萝卜素的果蔬是维生素A的良好来源。维生素A是构成眼感光物质的重要原料，维生素A充足，可增加眼角膜的光洁度，使眼睛明亮有神。反之，会引起角膜上皮细胞脱落、增厚、角质化，使原来清澈透明的角膜变得像毛玻璃一样模糊不清，甚至引起夜盲症、白内障等眼疾。富含β胡萝卜素的食物：胡萝卜、菠菜、南瓜、红薯、花椰菜、芒果等。4、让视力更清晰：DHA眼球中的视网膜和视神经含有丰富的DHA，然而，我们人体无法自行合成这种脂肪酸。适当补充DHA会让视觉更敏锐，让视力更清晰。此外，DHA也是脑部神经元的重要组成成分。富含DHA的食物：深海鱼，如鲑鱼、三文鱼等。素食者可吃亚麻籽、紫苏籽或藻类。5、预防黄斑病变：锌有研究发现，锌的缺乏与黄斑部病变有密切的关系。如果没有足够的锌，会导致视力下降，弱光下视物不清。含锌丰富的食物：贝类和软体类海鲜、瘦肉、黑芝麻、榛子、核桃等。6、延缓眼睛衰老：维生素E维生素E具有很强的抗氧化性，它能减少眼球中的自由基，延缓眼睛老化。富含维生素E的食物：杏仁、葵花籽等。7、增进眼球健康：维生素C维生素C能防止视网膜受到紫外线伤害、防止水晶体老化，增加眼睛里细小血管的韧性、修护细胞，帮助增进眼球健康。富含维生素C的食物：猕猴桃、鲜枣、葡萄柚、青椒、草莓等。养眼小妙招最简单眨眼睛看电脑和手机屏幕时，我们眨眼次数会从每分钟平均20次减至4~6次，加上屏幕射线刺激，会引起眼干、眼涩、眼痛等不适。有意识地眨眼睛，有助促进泪液分泌与泪膜分布，缓解干燥、酸涩、视疲劳症状。Tips：使用电脑、手机时间不要太长，建议每隔30~40分钟休息远眺10分钟。看近的时候睫状肌收缩，看远的时候睫状肌放松，远眺有助于眼肌的放松，自然对视力有好处。最长期早睡早起有人会问，早睡早起跟眼睛有关系？关系可大着呢。早睡早起的反义词就是不要熬夜不要熬夜！当您每天你熬夜一段时间后，问问你的眼睛还好吗？早睡第二天醒来会神清气爽，眼睛也得到了充分的休息。最有效补充「叶黄素」叶黄素是优异的抗氧化剂，是人眼视网膜黄斑区的主要色素，摄入叶黄素可预防和调理各种眼疾,同时具有抗癌、预防细胞和器官衰老的功效。人体长期摄入叶黄素和花青素能补充眼睛视网膜细胞营养，具有缓解视疲劳的保健功能。注：叶黄素是人类日常食用生果及蔬菜时可吸收到的营养素，但吸收利用率一般较低。如果缺乏叶黄素，可服用补充剂。过量吸取叶黄素会对肝脏造成多余的负担，建议用量每日大约为12毫克。最养生一杯菊花茶菊花里含有丰富的维生素A，是维护眼睛健康的重要物质，因此，也是中医治疗各种眼疾的良药。菊花茶能让人头脑清醒、双目明亮，特别对肝火旺、用眼过度导致的双眼干涩有较好的疗效。经常觉得眼睛干涩的人，尤其是常使用电脑的人，不妨多喝些菊花茶。本文来自养生大国医公众号，版权归原作者所有。

张克

如何判断自己的白内障是在什么程度，该不该手术？白内障是怎么分期的

老读者们应该知道，我分享多很多高难度案例，经常会提到白内障“IV级硬核”“V级极硬核”等词语。对于超声乳化手术而言，白内障不同的分期，实际上影响了医生手术的难度，越硬的白内障，操作时间可能就越长，发生相关手术并发症的可能性也就越大。今天我们就来了解一下，不同类型白内障病发的不同时期以及注意事项，每个时期晶状体的形态不同，对视力的影响也不同。大家可以自我评估一下，以便掌握好治疗的最佳时机。白内障根据混浊部位为，可分为皮质性白内障、核性白内障、后囊下型白内障。皮质性白内障最为常见，把晶状体比喻成一个透明的桃子的话，可以理解为桃子肉增生发生了混浊。按其发展过程可分初发期、膨胀期、成熟期和过熟期四个阶段。1.初发期皮质性白内障的特点是晶体从周边部开始出现混浊，一开始晶体中央部位还保持透明，不怎么影响视力。但随着时间发展，患者慢慢就会感到明显视力下降，甚至会出现单眼复视、多视，眼睛前会常出现黑影。“初发期”这个名字其实起的不太好，听起来好像病情不重，像是不需要手术的感觉，但实际上“初发期”是很漫长的一个阶段，只要还没有膨胀要引起青光眼，就都叫初发期，哪怕视力已经下降到0.3了，还是叫初发期，临床中大部分白内障手术，其实都是在这个“初发期”完成的，对应的视力标准在0.2~0.8之间。一定有人会问，“不是说白内障要等熟了再做吗？”。这个说法其实已经过时了。对于传统的白内障囊外摘除手术来说，成熟期的确是施行白内障手术适宜的阶段。但这么多年医学技术水平发展了呀，手术方式大部分是超声波乳化手术，对于这个手术来说，不需要等到白内障成熟再做，这也是一个医疗水平的进步。2.膨胀期在这个阶段通常视力低于0.2，与初发期安安静静只是视力差所不同的是，膨胀期开始出现一些风险。因为晶体发生膨胀，使得前房拥挤，可能导致眼压升高，很容易继发青光眼。真要得了青光眼，可就大事不好了，而且膨胀期的白内障手术，因为晶状体是鼓鼓的，撕囊这一个关键步骤的难度骤升，更容易发生手术失误，这也是为什么，医生会建议在膨胀期之前的“初发期”就进行手术。3.成熟期部分幸运的患者可以平安度过“膨胀期”，没有继发青光眼，继而发展到“成熟期”，这个时候，白内障晶体已经呈现完全的白色混浊了。从外观看眼睛，已经可以看到白色的瞳孔。而此时期的患者基本上就属于盲的阶段了，对面看不见东西，但可以感到手在眼前动。这个时期如果还拖着没有手术，一定要尽快安排，再不做就晚了。4.4过熟期5.这个阶段，白内障混浊的晶体已经从成熟阶段发展到含水量减少，整个晶体皱缩变小，皮质部分开始出现液化甚至钙化现象，眼睛晶核会出现明显下沉，前房也变深，虹膜会出现震颤，此时会出现一些严重的并发症：晶状体溶解性青光眼，过敏性葡萄膜炎等。6. 7.白内障发展到此时，手术是必须要做了，否则会导致其他眼部病变。但是此时白内障晶体核会活动而且很硬，手术难度增加，出现其他手术并发症的可能性也大大增加。核性白内障，把晶状体比喻成一个透明的桃子的话，可以理解为桃核越来越硬，透光性下降。可以根据晶状体的核硬度来进行分级，分别为I级、II级、III级、IV级、V级，依次递增。对于核性白内障来说，不同的级别就是对应着不同程度的晶状体核的颜色和硬度。I级，晶体状一般还无核，呈透明色，属于软性，就像果冻一样；II级，晶状体核呈黄白色或者黄色，属于软核，大概和豆腐差不多；III级，晶状体核呈现出深黄色，属于中等硬核，硬度类似栗子；IV级，晶状体核呈棕色或琥珀色，属于硬核，比肥皂硬一点；V级，晶状体核呈棕褐色或黑色，属于极硬核，极硬是多硬呢？可以理解为舍利子的硬度，总之就是很硬，很难敲碎，所以手术难度极高，大部分医生遇到特别硬的V级核，只能被迫放弃微小切口的超声乳化，选择大切口的白内障囊外手术将其整体取出。切口大了，手术风险自然也就增加很多，术后可能会产生较大的散光，视力恢复也会差一些。后囊下型白内障，可以理解为桃子皮出问题了。这种类型的白内障比较特殊，即使是小范围的轻微混浊，也会造成视力明显下降，很多年轻人的白内障都是这个类型。皮质、核和后囊可以在人眼中同时发生混浊，通常白内障专科医生对晶状体的描述会比较详细，会同时描述皮质、核以及后囊的混浊情况，例如C4N4P4，就是对应下面的图片中相应的混浊程度，这种描述对是否需要手术更有指导意义。8. 9.经常有患者朋友跟我描述了一段病情，发给我一份病历，满心期待的问我白内障的严重程度，很遗憾的是，病历中如果没有按照CxNxPx的模式记录晶状体，也没有做眼部照相的话，我通常只能回答“无法确定您白内障的程度，需要面诊。”诊断白内障严重程度最直接的方法是，拍一张晶状体的照片，然后跟上面这张图片对比一下，就知道自己的白内障大概在哪个阶段了，基本上在图片右侧的阶段就可以考虑手术治疗了，但这个方法需要散瞳照相，有时并不是很方便。其实患者朋友可以通过一个简单的方法，快速的判断自己的白内障发展程度，现在去眼科就诊，医生通常会给您拍一张眼睛的大照片，没有白内障的人，眼底的血管会显示的特别清晰，而晶状体有混浊的话，眼底的成像自然就模糊了。根据眼底照相的模糊程度，我们就可以大概了解白内障的混浊程度，这也是AI技术自动诊断白内障程度的基本原理之一。10. 11.好了，今天的分享就到这里了。

赵阳

皮肤物理

物理疗法是指利用各种物理因子，如光、电、热、低温等来治疗疾病的方法，皮肤位于体表，用物理疗法治疗多种皮肤病可获得较好疗效，与皮肤科密切相关的物理疗法有电疗、光疗、冷冻疗法、水疗及放射疗法等。一.电疗1.电解法(electrolysis)利用直流电在体内引起化学变化，于阴极附近组织中产生氢氧化钠从而达到破坏病理组织的目的。可用于治疗毛细血管扩张症、蜘蛛痣、局限性多毛症、小皮赘、黄瘤及病毒疣等。近年来随着激光和高频电治疗机的广泛应用，本法已逐步被取代。武汉市第三医院皮肤科彭才智2.电离子透入疗法(ionotherapy)利用直流电的电场作用将带有电荷的药物导入皮肤，而非电离性药物则通过电泳作用进入皮肤，因而同时具有直流电和药物双重作用的治疗方法。可用于治疗手足多汗症、限局性硬皮病、慢性溃疡、慢性前列腺炎、Kaposi肉瘤及用于局部麻醉等。3.高频电外科治疗(high-frequencyelectrosurgery)利用高频电流产生的电火花、或电场快速改变，使组织内离子处于振荡状态，产生高热，破坏并去除病损组织的一种治疗方法。可用于治疗各种良性皮肤赘生物、扩张的毛细血管、直径小于1cm的皮肤恶性肿瘤。治疗时应无菌操作，避免损伤骨、关节、软骨，瘢痕体质和安装了心脏起搏器者不宜使用此疗法。二.光疗1.红外线治疗(infraredtherapy)为热光源产生的不可见光线，波长为760nm~400μm，对人体主要是热作用，可使局部血管扩张，血流加快，新陈代谢旺盛，加速组织的再生能力，提高人体抗感染能力，还能松弛肌肉，有解痉止痛作用。可用于治疗疖、毛囊炎、化脓性汗腺炎、慢性溃疡、甲周炎、冻疮及静脉炎等。2.紫外线治疗(ultraviolettherapy)为不可见光，波长为200~400nm，又可分为短波紫外线(UVC)、中波紫外线(UVB)及长波紫外线(UVA)，其波长分别为200~290nm、290~320nm和320~400nm。日光中UVC一般均被大气臭氧层吸收，因此，到达地面的光谱波长均在290nm以上。用于治疗的人工UV主要是UVB及UVA。UV照射可有红斑形成，有止痛、促进局部血液、淋巴循环，改善局部营养，加速组织生长，增强皮肤屏障作用，还有色素沉着、杀菌、促维生素D形成等作用。可用于治疗疖、毛囊炎、甲周炎、丹毒、带状疱疹、玫瑰糠疹、慢性溃疡、异位性皮炎、斑秃和早秃等。治疗时，按皮损范围分为全身或局部照射，全身照射首次剂量为25%最小红斑量（MED，用UVB照射于非曝光区的“正常”皮肤，测出24小时后肉眼可见最弱红斑或边界清楚红斑所需的光照剂量），根据照射后皮肤反应情况，逐渐加量，一般较上次剂量增加20%~30%。局部照射，其剂量可分为三种：亚红斑量(小于1MED)、红斑量(1~5MED)、超红斑量(5个以上MED)。亚红斑量可每日或隔日照射1次，红斑量可3~5照射1次，根据照射后皮肤反应情况，逐渐加量，每次增加30%~40%。红斑量一次照射面积不可超过400~600cm2。一般10次为一疗程。紫外线治疗的禁忌症有孕妇、儿童、年老体衰者、活动性肺结核、甲亢、心、肝、肾功能不全及光敏感者等。局部照射注意保护非照射区皮肤，照射时应戴墨镜以保护眼睛。3.光化学疗法（photochemotherapy）光化学疗法是一种应用光敏剂加紫外线照射引起光化学反应来治疗皮肤病的一种方法。目前最常用的光敏剂是补骨脂素(psoralen)，包括8-甲基补骨脂素(8-MOP)、三甲基补骨脂素(TMP)及5-甲氧补骨脂素(5-MOP)等，8-MOP在我国最常用，中药补骨脂、白芷等也是光化学物质，人工光源多采用长波紫外线(UVA)的黑灯。补骨脂素加UVA被称为PUVA。PUVA能使表皮细胞内DNA复制延续，核分裂活动减少，表皮转换周期减慢，增殖受抑制。另外，PUVA还能对机体免疫系统起局部和全身性的抑制作用，这种抑制作用是通过UV对免疫系统的多个环节共同影响所致，包括对皮肤的抗原提呈细胞(APC)免疫功能的影响，循环血流中淋巴细胞亚群的分类、数目和功能的改变，皮肤的肥大细胞的功能产生影响等。因存在个体差异，PUVA治疗前应测定最小光毒量(MPD)，与测定最小红斑量相似。治疗时先从MPD或略低于该剂量开始，逐渐增加UVA剂量，每周3次，皮损大部份消退后，可减少次数，每周1~2次，基本愈后，可进一步减少次数以维持。8-MOP一般采用口服给药，0.5~0.6mg/kg，照光前2小时服用，也可在照光前1小时外用0.1~0.5%的8-MOP酊。口服药后12~24小时内应戴防紫外线的墨镜以保护晶状体并避免日晒。治疗期间禁食无花果、香菜、芹菜、胡萝卜、芥末等，勿服用其他光敏感性药物或噻嗪类药物。长期治疗者定期检查血象、肝肾功能、晶状体及皮肤肿瘤等。PUVA可应用于治疗银屑病、白癜风、蕈样肉芽肿、斑秃、异位性皮炎、掌跖脓疱病、手部湿疹等。而禁用于白内障、肝病、卟啉病、着色性干皮病、红斑狼疮、恶性肿瘤、孕妇及儿童等人群。常见的副作用有白内障、皮肤老化、中毒性肝炎、头痛恶心、诱发皮肤肿瘤等。4.激光（laser）是能够产生激光的物质在特殊的条件下发生离子数反转，通过谐振腔的作用放射出来的光，激光除一般光的相同性质外，还具有高功率、单色性、方向性、相干性好的特点。依其能量释放方式，一般可分为连续激光和脉冲激光。前者如二氧化碳激光、氦氖激光、氩离子激光等，后者如各种Q开关激光、脉冲二氧化碳激光等。激光生物学作用有热效应、压强作用、电磁场作用及光化学反应等。在皮肤性病科可用于激光手术、激光理疗和激光动力学疗法等，近年来，“光热分离”理论的提出，激光治疗范围更加广泛。各种激光治疗时需注意保护眼睛。（1）激光手术用二氧化碳激光器等发生高功率激光破坏组织，可用于治疗寻常疣、尖锐湿疣、跖疣、鸡眼、化脓性肉芽肿及良性肿瘤等。（2）激光理疗用氦氖激光器等发生低功率激光，改善局部微循环，促进组织新陈代谢，促进炎症吸收和组织修复，可用于治疗毛囊炎、疖、甲沟炎、带状疱疹、皮肤溃疡等。（3）激光动力学疗法使用光敏剂后照射相应波长的激光，达到破坏组织细胞的目的，可用于治疗鲜红斑痣，某些恶性肿瘤等。（4）选择性激光 “光热分离”理论的提出，使激光的选择作用得到明显提高，即：当应用脉冲激光治疗时，靶组织中色基吸收的光能是间断性的，转化的热能也为间断性，如果脉冲时间短于靶组织的热释放时间(靶组织吸收光能后，将所产生的热能释放50%所需的时间)，即可使热能仅作用于靶组织，而不致引起相邻组织的损伤，从而提高治疗的选择作用。这种激光包括：511nm或578nm铜蒸气脉冲激光，578nm或585nm可调染料脉冲激光，可用于治疗鲜红斑痣、毛细血管扩张、血管角皮瘤、蜘蛛痣、红色纹身等；694nmQ开关脉冲红宝石激光，755nmQ开关紫翠玉激光、1064nmNd：YAGQ开关激光，可用于治疗皮肤深层褐色或黑色病变，如太田痣、异物色素沉着、黑色纹身等；532nmQ开关激光，510nm染料激光可用于治疗皮肤浅层褐色或红色病变，如鲜红斑痣、雀斑、咖啡斑等；2940nm饵激光作用表浅，可用于治疗皮肤皱纹；超脉冲二氧化碳激光，除可用于治疗皮肤皱纹外，还可用于治疗面部痤疮瘢痕、各种良性浅表性皮肤肿瘤；（5）光嫩肤技术一种使用连续强脉冲光子技术(IPLTM)的非剥脱性技术，可消除细小皱纹、去除毛细血管扩张、色素斑。包括适用于治疗光损伤，如日光损伤、色素沉着、着色斑、雀斑以及良性血管性病变和皮肤异色症的I型光嫩肤技术和适用于治疗皮肤损伤，涉及胶原组织的变化，如毛孔、弹性组织变性和皱纹的II型光嫩肤技术。（6）激光祛毛有两种方式，一是应用694nmQ开关脉冲红宝石激光或755nmQ开关紫翠玉激光直接对皮肤照射(在照射前应在表皮喷射冷冻液)，这种方法对白种人并具有黑毛或棕色毛发的病人效果最佳，对黄种人有引起正常皮肤色素减退的副作用；另一种是通过含有微小碳颗粒(1~5um)的碳霜对所治疗区域进行均匀涂抹后，用1064nmNd：YAGQ开关激光照射治疗部位，利用碳粒对1064nm的光吸收强于黑色素，可达到理想的脱毛效果，而又避免了对正常皮肤可能引起色素减退的副作用。其它光敏剂如5-氨基乙酰丙酸和双血卟啉的祛毛技术也正在研究中。三.冷冻疗法冷冻疗法（cryotherapy）是利用低温作用于病变组织，使之坏死，以达到治疗目的的治疗方法。目前皮肤科最常用的致冷剂是液氮，它具有致冷温度低(-1960C)、无毒性、应用方便、价格低廉等优点，近年来已逐渐取代了其他致冷剂。目前认为冷冻引起组织坏死的机制有细胞内外冰晶形成，使细胞脱水、皱缩，以致电解质浓度和酸碱度发生改变，细胞膜的类脂蛋白复合物变性，血液淤滞、血栓形成、微循环闭塞等。冷冻时可按皮损大小及形状选择适当的冷冻头进行接触冷冻，亦可用喷射冷冻或棉签浸蘸液氮冷冻。冷冻后局部组织发白、肿胀，待其自然缓慢复温融解，视情况有时需第二种冻融。一般冷冻后1~2天内起水疱，然后干燥结痂，约10~14天脱痂而愈，留有色素沉着斑或色素减退斑，时间长后可自然消退。可用于治疗寻常疣、尖锐湿疣、跖疣、结节性痒疹、化脓性肉芽肿、血管瘤、脂溢性角化病、日光性角化、粘膜白斑、Bowen病、增殖性红斑、瘢痕疙瘩、基底细胞癌等疾病。四.水疗法水疗（hydrotherapy）利用水的温度和温度，以及加入水中药物的治疗作用来治疗皮肤病的方法。皮肤科常用的水浴有淀粉浴、人工海水浴、高锰酸钾浴、补骨脂素浴及各种中药浴。适用于银屑病、慢性湿疹、瘙痒症、红皮病等。五.放射疗法放射疗法(radiationtherapy)利用某些设备或核素产生的射线，达到治疗某些恶性肿瘤和一些良性皮肤病的方法。皮肤科常用的放射源有X线、核素和加速器三种，但近年来X线在皮肤科的应用已大大减少，同位素的应用则趋于淘汰。放射治疗时应注意防护，特别是眼、甲状腺、胸腺、乳腺、生殖腺等重要部位。同一部位X线照射不应过量，以免引起放射性皮炎。1.X线治疗选择适当穿透深度的X线，到达病变组织。穿透深度的不同与电压有关，依电压不同X线治疗可分为超软X线治疗、软X线治疗、低电压短距离X线治疗及表浅X线治疗。可应用于局限性神经性皮炎和慢性湿疹、局限性瘙痒症、手足多汗症、瘢痕疙瘩、草莓状和海绵状血管瘤、基底细胞癌等。2.放射性核素治疗主要是利用磷-32和锶-90能放出纯β射线，能量强，穿透力小，作用表浅，对深部组织不产生损害。可应用于治疗局限性神经性皮炎和慢性湿疹、草莓状和海绵状血管瘤等。3.加速器常用的是电子直线加速器，其产生的电子束穿透力可调节。在治疗皮肤浅部病变时，在线束经过的径迹中放置0.5cm厚的有机玻璃板，将高剂量区校正到皮肤浅部。常用的能量为4~6Mev，此能量的射线在皮下2~3cm处剂量锐减，因而不会造成病人的全身损伤。可应用于治疗人体皮肤广泛浸润的疾病，如蕈样肉芽肿、皮肤鳞状细胞癌。

彭才智

哪些白内障属于高难度、高风险类型？|TOP10排行

我分享过很多超高难度的白内障手术案例，有患者留言问我，“我的白内障手术风险到底有多大呢？”以下是我整理的10大常见高难高风险白内障手术，按照常见性排序，大家可以自查，同时也不要太紧张，高难度高风险的手术，也并非不治之症。TOP10高难度高风险手术随着时代发展，超高度近视患者越来越多了。高度近视的白内障的发展往往更迅猛，并且更加严重度更深，临床中最头疼的“黑内障”，像牛皮糖一样的硬粘核，往往都来自超高度近视的眼睛。再加上白内障晶状体核变硬之后，牵拉悬韧带使其松弛，容易发生晶状体震颤，手术难度则更加大了，对医生手术技巧要求很高。超高度近视的白内障手术时间要比常规白内障手术长很多，并发症的发生率也要高很多。只有手术水平极高的医生做高度近视白内障手术才可以跟普通白内障手术时间差不多。闭角性青光眼通常易发于远视眼、眼轴短的患者，其前房比较拥挤，房水引流通道容易受阻，引起极剧的高眼压发作，会有恶心头痛突然失明，这就是所谓青光眼大发作，可怕的是它会留下前节炎症、瞳孔散大等永久性的后遗症，一旦大发作，再做治疗效果都大打折扣。抗青光眼手术一是手术时间长，创伤相对较大，并发症多，内皮细胞也会损失较大；二是术后白内障会发展迅速，并且向硬核型发展，常常合并瞳孔散大困难，使得后继的白内障手术难度加大，发生角膜大泡水肿的可能性大增。近十年来，眼科界已经达成共识，白内障手术已经成为治疗早期闭角性青光眼的首选治疗手段。白内障手术摘除4mm厚的自然晶状体，换成1mm厚的人工晶状体，释放了3mm的空间，彻底解决前房组织拥挤的问题。跟做抗青光眼手术相比，白内障手术创伤更小，手术更快，痛苦小，患者付出代价少，是比较好的根治性的方法。白内障手术在术前准备时，要将患者的瞳孔散开，这样手术才好操作。而小瞳孔白内障患者，瞳孔无法散大，一般不会超过4mm，通过一个小的视窗，取出后面9mm直径的晶状体，操作难度很大，并发症出现的概率高，可能造成虹膜损伤、前房出血、后囊膜破裂以及玻璃体脱出，甚至晶状体核碎块掉入玻璃体腔中。小瞳孔常见于青光眼术后、糖尿病、角膜白斑、葡萄膜炎等疾病患者，病情的复杂性又给手术增加了难度和风险。在核性白内障里，可以根据晶状体的核硬度来进行分级，分别为I级、II级、III级、IV级、V级，依次递增。如果把晶状体比喻成一个透明的桃子的话，可以理解为级别越高，桃核越来越硬，透光性就越低。晶状体核越硬，手术难度就越大，当晶状体核呈棕褐色或黑色时，就已经属于极硬核。极硬是多硬呢？可以理解为舍利子的硬度，总之就是很硬，很难敲碎，所以手术难度极高，大部分医生遇到特别硬的V级核，只能被迫放弃微小切口的超声乳化，选择大切口的白内障囊外手术将其整体取出。切口大了，手术风险自然也就增加很多，术后可能会产生较大的散光，视力恢复也会差一些。皮质性白内障是最为常见白内障，如果把晶状体比喻成一个透明的桃子的话，可以理解为桃子肉增生发生了混浊。按其发展过程可分初发期、膨胀期、成熟期和过熟期四个阶段。当皮质性白内障发展到了过熟期，混浊的晶体含水量减少，整个晶体皱缩变小，皮质部分开始出现液化甚至钙化现象，眼睛晶核会出现明显下沉，前房也变深，虹膜会出现震颤，此时还会出现一些严重的并发症：晶状体溶解性青光眼，过敏性葡萄膜炎等。此时白内障晶体核会活动而且很硬，手术难度增加，出现其他手术并发症的可能性也大大增加。角膜的内皮细胞是维持角膜透明的一层细胞，人成年后内皮细胞的总量会逐渐减少。正常的角膜内皮细胞数量为每平方毫米2500-3300个。白内障超乳手术过程中产生的热量，会对角膜内皮细胞造成一定程度的损伤，对于角膜内皮细胞数量正常的患者来说，不至于影响角膜内皮的代偿功能。但如果角膜内皮细胞数量本身就太少，手术再进一步损伤，就容易造成角膜内皮失代偿，轻则出现角膜水肿，重则会有疼痛甚至失明。因此，角膜内皮细胞过少，是白内障超乳手术的禁忌症之一。除了白内障手术，ICL植入术、晶体置换术、年龄过高、多次手术、手术操作过多等都会造成角膜内皮损伤。白内障手术属于眼内手术，手术时间虽然不会很长，却是一门非常精细的手术。手术过程中，需要患者尽量地配合医生，比方说，最简单，也最重要的一点——“别动”。听起来好像很简单，但事实上，患有白内障的老年人中，有很多患有其他问题，比如沟通困难、患有阿尔茨海默症、幽闭恐惧症、多动症等，或者小孩子心性，对疼痛异常敏感等。因为年事已高，全身疾病较多，麻醉师认为全麻的风险也是很高的。所以配合医生进行手术，就成了一项虽然简单实现起来却异常艰难的问题。这时候考验的不仅是医生的沟通、变通能力，更考验医生的手术精准度和时间把握的能力，一方面争取患者的最大配合时间，另一方面，所有步骤都要精练、准确到极致，分秒必争。做了玻璃体切除术后，一方面，眼球内由于没有了玻璃体的支撑，和一般的白内障手术有一些差别，对术者的手术要求较高。另一方面，玻璃体切除术后，会在眼内填充硅油，如果进行白内障手术的话，一般是白内障摘除与取硅油一起做，否则术后视力提高不明显，以后还要来做一次手术。一些患者玻璃体切除术后，晶状体震颤，前房存在硅油滴，白内障手术中对悬韧带稍有牵拉，硅油就可能涌至前房，不仅让白内障手术难上加难，更可能增加视网膜脱落风险。常规的白内障手术并不难，那如果蒙住医生的眼睛呢？手术的难度和风险可想而知。角膜大斑翳遮挡，就相当于蒙住了医生的眼睛。角膜大片斑翳患者，大部分的晶状体都被遮挡住了，做手术时医生很难观察清楚要切除的组织，观察不到患者白内障的细节，也看不清手术器械，只能凭借经验、手感、肌肉记忆去完成，几乎等于是“盲刀”。在这种情况下，要把白内障清除干净，还不损伤晶状体的后囊膜，再把人工晶体植入到最佳位置…… 就像武侠片里演的，既要蒙住眼睛又要正中靶心，而且，机会只有一次，手术过程中出现任何闪失，可能面临的手术风险也是一长串：白内障可能摘不干净，术后继发青光眼；术中后囊膜破裂发生率很高，一旦晶状体核掉到后面的玻璃体里，角膜遮挡的太厉害，后面挽救的玻切手术也没法做——几乎就是一个失明的结局。医学上，我们用眼轴来衡量眼球的大小。眼轴，就是指眼球前后径的距离，通俗讲，就是球体从前到后的直径。婴幼儿时期，我们的眼轴大概在17mm左右；6岁左右，发育至22mm；成年人，一般在23-24mm左右。而近视的人，相对眼轴会更长一些。但并不是所有人的眼球，都是正常大小。小眼球患者，眼球的体积会明显小于正常人的大小，但没有其他眼部畸形的状态。小眼球“五脏俱全”，但体积小，眼部结构非常拥挤，眼轴往往小于20mm，角膜也会相应小。这给手术带来的难度是，内部空间太小，可操作空间有限，如果采用微小切口的超声乳化手术很容易损伤角膜内皮细胞、发生眼底出血、视网膜脱离，而大切口的手术更危险，对手术精准度要求非常高。好了，今天的分享就到这里了。重申一遍，超高难度超高风险的白内障手术，并非无药可救，一定不要丧失信心，只是一定要选择对的手术方案和手术技巧高超的医生。其实除了高难度手术，屈光性晶体的手术对手术技巧的精度要求也非常高，虽然选择屈光性晶体的患者通常都不是复杂类型的白内障，但想要达到最佳的手术后视觉效果，同样需要高超的手术设计和技巧。总之，手术无小事，不管是什么样难度的手术，都需要认真对待，也一定要保持信心。好了，今天的分享就到这里了

赵阳

【警惕】白内障手术不能拖，当心继发这个病！

门诊来了一个70岁老人，主诉：右眼疼痛一周加重三天。追问病史，患者右眼视物模糊三年。眼科检查：Vod:FC/眼前，裂隙灯检查：右眼结膜充血，角膜水肿，Tyndall()，前房深度正常，晶体呈灰白色混浊，前囊表面散在黄白、褐色斑点，晶状体皮质液化呈乳状，核呈棕黄色。眼压：R：40mmHgL：14mmHg诊断：右眼溶解期白内障继发青光眼治疗：降眼压、白内障摘除加人工晶体植入术。术后视力：0.5，眼压：R:16mmHg白内障要看不见了才做手术？谬论！曾经有许多患者问我：白内障要看不见了才手术？这是流传非常广的错误观念。如果不转变这一观念，患者会错过最佳手术时机，不但白内障会逐渐加重，甚至引发急性青光眼，导致不可逆性失明。在老年性白内障的发展过程中，有三个时期很容易继发青光眼：1膨胀期白内障是由于晶状体肿胀体积增大（前后径增大）使晶状体虹膜隔前移，前房变浅，房角变窄以至关闭。另一方面由于晶状体前移，加重了生理性瞳孔阻滞，导致后房压力高于前房，把膨隆的周边部虹膜向前推，使周边部虹膜紧贴于小梁面，发生房角阻滞引起眼压升高。2成熟期白内障由于白内障持续时间过长，一般经过数年，晶状体内水分继续丢失而体积缩小，囊膜皱缩、前房加深，晶体纤维分解融化呈乳白色液化，晶体核下沉，晶状体囊膜发生变性、变薄及自发性破裂，液化的皮质漏到晶状体囊外，引起过敏性眼炎，长期存在于房水的晶状体皮质堵塞前房角可引起继发性（开角性）青光眼，也称为晶状体溶解性青光眼。3过熟期白内障过熟期白内障，晶状体悬韧带常发生退行性变，引起晶状体脱位或晶状体核从破裂囊膜中脱出，落入前房或玻璃体，续而出现青光眼。白内障手术千万不能拖当各种原因引起房水成分和晶状体囊渗透性改变时，晶状体的蛋白质发生变性，纤维间出现水裂、空泡，有时上皮细胞会增殖，上述改变使透明的晶状体变为混浊，患者逐渐看不清东西以致失明，这就是白内障。白内障手术是治疗的惟一有效途径白内障是最常见的致盲或致视力残疾的原因，有些病人因对白内障病不了解，患病后即使已失明，也不想到医院进行手术治疗。他们认为自己年龄大了治不好，甚至误认为即使做了白内障手术，以后还会再长出来，何必经受手术的痛苦。另一些病人虽一眼已失明，但另一眼还有些视力可维持生活，亦不想做手术。殊不知，白内障是会继续发展的，过熟的白内障可引起许多并发症。而且，对白内障实施药物治疗是无效的，唯一途径只有通过手术，才能让患者重见光明。白内障手术越早越好传统观念认为，当白内障患者视力达到0.1以下，甚至更差时才考虑施行白内障手术。然而，大部分白内障患者病情发展缓慢，需要经过几年甚至数十年，在这漫长的等待中，往往严重影响了患者的生活质量，特别是年龄较轻的患者和特殊职业者，如司机、飞行员和从事精细工作的人员等。部分患者在视力下降的同时，伴有眩光和单眼复视等现象，对生活质量的影响尤为明显，因此，根据病人的具体情况决定手术时机，当白内障影响工作和生活时可考虑手术治疗，通常采用超声乳化联合人工晶体植入术。我是微医生眼科章玲大夫，有问题欢迎咨询！

章玲

青光眼的激光治疗有哪些？适应症是什么？

药物，激光，手术是青光眼的三大治疗手段。激光创伤小，适应症选择恰当，可以完全或部分取代药物甚至手术治疗。青光眼激光也有很多种，适应不同的青光眼类型。1、YAG激光虹膜打孔术。适用于有瞳孔阻滞的闭角型青光眼（就是UBM上看到虹膜膨隆），作用是解除瞳孔阻滞，使虹膜平坦，未关闭的房角加宽。对于大部分房角开放的闭角型青光眼，可以达到80%治愈。2、激光房角成形术。适用于虹膜高坪型闭角型青光眼。就是UBM上显示周边房角很窄，虹膜不膨隆的。激光可以使周边虹膜皱缩，加宽周边房角。3、激光小梁成形术（包括选择性激光小梁成形术SLT，和氩激光小梁成形术ALT）。适用于开角型青光眼，可以轻度降低眼压。降压幅度小，随时间疗效逐渐消失。不影响以后的用药和手术。4、经巩膜激光睫状体光凝术。适用于各种类型的青光眼晚期，绝对期或多次手术后的难治性青光眼。5、内窥镜激光睫状体光凝术。适用于人工晶状体眼或无晶状体眼的难治性青光眼。

张岩

关于皮质性白内障的四个阶段

皮质性白内障，是老年性白内障中最常见的一种类型，临床上主要表现为视力逐渐下降。皮质性白内障分为四个期，有初发期、膨胀期、成熟期、过熟期。初发期，晶状体皮质内会出现空泡，水裂，板层分离，云浮状浑浊，如果瞳孔区未累及，一般不影响视力。膨胀期又称为未熟期，晶状体的混浊继续加重，急剧膨胀，体积增大。成熟期，晶状体恢复到原来的体积，前房深度也恢复到了正常，晶状体逐渐全部浑浊，患者视力降至眼前手动或者光感，眼底并不能看清。过熟期，是由于成熟期持续时间过长，经过数年后晶状体内水分继续丢失，晶状体体积缩小，囊膜皱缩，不规则的白色斑点以及胆固醇结晶，从而形成虹膜震颤。晶状体悬韧带进一步发生退行性改变，容易发生晶状体的脱位。

熊瑛

什么是并发性白内障？

并发性白内障是由于眼部的炎症或退行性病变，使晶状体发生营养或代谢障碍而变混浊。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮因眼前节、眼后节的多种眼病引起眼内环境的改变，发生晶状囊膜下混浊，呈玫瑰花瓣状、网状、点状、条状或弥漫性，常有水疱及水裂，后皮质有彩虹样光泽。常见于角膜溃疡、葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、晚期青光眼、眼内肿瘤、眼压过低、高度近视等。前部炎症如角膜溃疡和虹膜睫状体炎所致的晶状体混浊开始多是局限性的，常在粘连区附近出现局限性晶体囊下混浊，慢慢会发展为全部晶状体混浊。急性青光眼发作或抗青光眼术后，常在瞳孔区的晶状体前囊下可出现灰白色点状、条状、斑块状混浊，称青光眼眼斑；绝对期青光眼并发白内障呈黄色或微带绿色,因此,中医称这种青光眼为绿风内障。眼后段炎症或长期循环与营养障碍引起的，因晶体后囊中央部最薄且无上皮细胞，这些部位出现纤维素性炎性渗出,很容易和玻璃体粘连,使晶状体囊膜的通透性发生改变,故炎症与变性物容易经后极部侵入，初期出现晶体后极部囊下颗粒状灰黄色混浊随着病情发展，混浊加深向四周发展，多形成如玫瑰花朵形的混浊，晶体亦可有囊增厚及皱缩与钙化等改变；高度近视出现了广泛性眼内组织变性时，容易出现晶状体混浊，引起的多并发核心性白内障。

张明亮

要注意，这几种白内障会引发青光眼

晶状体是一种无血管的组织，它的营养主要来自房水。当各种原因引起房水成份和晶体囊膜的通透性改变及代谢紊乱时，晶状体蛋白变性，纤维间出现水隙、空泡、细胞上皮增殖等改变，就形成白内障。而这几种白内障会引起青光眼。　　1、老年性白内障混浊逐渐加重时，皮质吸收水分肿胀，晶状体体积增大，推虹膜向前使前房变浅，若有闭角性青光眼解剖因素者，常因晶体肿胀、前房变浅而诱发青光眼急性发作。　　2、成熟期白内障，由于白内障持续时间过长，一般经过数年，晶状体内水分继续丢失而体积缩小，囊膜皱缩、前房加深，晶体纤维分解融化呈乳白色液化，晶体核下沉，晶状体囊膜发生变性、变薄及自发性破裂，液化的皮质漏到晶状体囊外，引起过敏性眼炎，长期存在于房水的晶状体皮质堵塞前房角可引起继发性（开角性）青光眼，也称为晶状体溶解性青光眼。　　3、过熟期白内障，晶状体悬韧带常发生退行性变，引起晶状体脱位或剧烈震动可使晶状体核从破裂囊膜中脱出，落入前房或玻璃体，也可引起继发性青光眼。另外，在白内障术后、外伤使晶状体皮质外溢，都可能造成继发性青光眼。

熊瑛

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