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腰椎间盘突出常见问答

椎间盘是什么，有什么用？椎间盘位于相邻两椎体之间，是椎体间主要的联系与支持结构，同时也是脊柱运动时吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，在承受身体重力的同时保护和控制脊柱的各种活动，平衡和缓冲外力。椎间盘由内部的髓核和外部的纤维环两部分构成。腰椎间盘突出是怎么回事?腰椎间盘突出症是是骨科的常见病、多发病，它主要因成年人椎间盘发生退行性改变（老化）失去原有的弹性，不能担原来承受的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，椎间盘向外突出，刺激或压迫脊神经、脊髓所引起的一系列症状群。腰椎间盘突出会导致腰部胀痛、坐骨神经放射痛，下肢麻木胀痛、感觉减退或疼痛过敏、肌肉萎缩、患腿变细、行走困难等。严重时会产生大小便功能障碍、下肢瘫痪、长期卧床不起而导致生活质量下降、工作和劳动能力丧失。人为什么会得腰椎间盘突出？腰椎间盘突出的基本因素是椎间盘退行性改变，与以下因素有关。(一)脊柱的结构因素脊柱畸形，脊柱生理曲度变直(二)生理因素年龄：腰椎间盘突出的发病率在中年30－50岁最高性别：腰椎间盘突出男性多于女性(三)遗传因素有阳性家族史的人中，21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险较常人约高出5倍。(四)职业因素以下职业者发病率高：长期坐办公室伏案工作者司机从事长期弯腰劳动者长期负重者长期站立者(五)外伤因素儿童和少年的椎间盘突出常常与急性外伤如腰扭伤，脊柱骨折，椎体压缩等有关。(六)吸烟因素烟内尼古丁会使血管收缩，腰椎间盘的血液供应减少，易于发生退行性改变。(七)疾病有些疾病会导致动脉硬化加剧，影响腰椎间盘而导致椎间盘退变，最常见的如糖尿病。(八)妊娠怀孕时候的腰部负荷增大容易诱发腰椎间盘突出。我容易得腰椎间盘突出吗?以下是各类容易得腰椎间盘突出症的人群，您可以自我对照一下。●从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年。●从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为4～12∶1。●从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。●从职业上讲：以劳动强度较大的产业工人，长期坐办公室伏案工作的白领，经常站立的工作人员如售货员、纺织工人，教师，外科医生等较多见。●从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境，都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件。●从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。●先天性腰椎发育不良或畸形的人，吸烟的人甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛。腰椎间盘突出有哪些症状?其症状特征为：●腰部疼痛，下腰部以及腰底部以持续性的钝痛为常见，平卧时减轻，久站后加剧。●沿臀部大腿及小腿后侧至脚跟或足背呈放射性刺痛。●下肢肌肉力量减弱或瘫痪、足下垂。●　间歇性跛行：指从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但稍许蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，再走一段时间后，上述症状再度出现。●马尾神经症状，常见会阴部的麻木、刺痛、排便及排尿无力，女性可出现尿失禁，男性可出现阳痿等。●下肢麻木伴下肢放射痛，感觉发凉发冷。哪些做法有益于腰椎的健康?有益于腰椎的三种运动：●伸懒腰：晨起最好活动一下腰部，做做前后伸、左右旋转、“伸懒腰”等动作，使腰部不至于从静止状态马上转变为增加腰部负荷的动作●燕飞：俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息,3～5秒为一个周期，这种方法俗称“燕飞”。这一动作能很好地锻炼腰背部的肌肉。●游泳：游泳、尤其是蛙泳可以锻炼下身肌肉群，使之能有效分担腰背部负担，阻止和缓解腰疼形成日常生活中的注意事项：●咳嗽、打喷嚏时最好采取直腰、挺胸、手扶腰部的姿势。●搬重物时要注意量力而行，如果认为可搬，用力也不要过猛，先活动一下腰肢，运好气，然后慢慢将重物抬起，移动到位后轻轻放下。●座位高低大小应合适，不要坐小板凳，低沙发，座位的高度应以大腿与上半身的角度大于90度为宜。正确坐姿应为直腰、含胸、拔背，靠背下方最好放一软垫，可帮助保持腰椎的生理曲度。●看电视或干其他事情，不要一个姿势时间过长，每隔一个小时左右就要站起来活动活动，让紧张的腰肌松弛一下，可以有效地防止腰痛●注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳；防止腰部受到外伤及寒冷等不良因素的刺激。腰椎间盘突出有哪些非手术治疗方法？●卧床休息：卧床休息是腰椎间盘突出症患者可以采用的一种十分简单，但又较为有效的措施，卧床休息是所有非手术疗法的基础。●腰托和支持带：腰托及支持带用于腰椎间盘突出症患者的主要目的是制动，可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息，为患者机体恢复创造良好的条件。●推拿按摩：推拿按摩是腰椎间盘突出症患者常用疗法之一●封闭疗法：它包括痛点封闭疗法、硬膜外腔封闭疗法、椎间孔神经根封闭疗法等方法。●药物治疗：(1)腰椎间盘髓核突出引起局部炎症反应，释放炎性因子刺激神经是引起腰腿痛的主要原因之一。可以通过口服消炎镇痛类药物缓解局部炎症反应，缓解疼痛。活血化瘀类的中药可以增加局部微循环，也有利于减轻局部的炎症反应而缓解疼痛症状。(2)在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，口服双氢克尿塞等利尿剂，静脉加压滴注甘露醇等脱水剂。(3)腰椎间盘髓核突出压迫或刺激神经根，可应用营养神经类的药物，改善神经症状。腰椎间盘突出的手术疗法和手术适应症什么情况下我需要进行手术治疗？非手术疗法治疗无效，当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应及早放弃而考虑手术治疗，盲目长时间保守治疗往往延误诊治或出现并发症。以下几种情况则必须考虑手术治疗：●非手术治疗无效或复发症状较重，影响工作和生活者●神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂，髓核碎片突出至椎管者●中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者●合并明显的腰椎管狭窄症者腰椎间盘突出有哪些手术疗法？根据病情的不同，医生会为您选择适合的手术方式。●常规开放手术：目前腰椎间盘突出的手术治疗，绝大部分仍采用常规开放手术，包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。●椎间盘镜微创手术：为了避免常规开放性手术损伤大的问题，减少手术的风险和并发症的发生，在显微镜和椎间盘镜辅助下进行腰椎间盘手术。●椎间孔镜微创手术：是在传统的髓核摘除术的基础上，完美结合经皮穿刺技术的微损伤和脊柱内窥镜技术，在微创操作的前提下最大限度保持脊柱正常解剖结构，目前是腰椎间盘突出症微创手术治疗的最常用的技术。手术以前我要做好哪些准备？配合医生做好术前准备，不仅有利于手术的顺利进行，同时也能减少术后并发症的发生，让自己更快的恢复健康的身体，正常的生活。●麻醉签字，手术术前签字，这些会告知您麻醉和手术可能会出现的风险，请认真阅读。●消除紧张恐惧情绪，保持积极乐观的心态。●训练床上大小便，防止术后尿潴留发生。●术前一天通便，晚十点后禁食。需要提醒的是，腰椎间盘突出症手术是外科的常见手术，因此不必对手术过于忧心忡忡。手术前夜如果实在难以入眠，可以向医生索要安眠药。腰椎间盘突出手术有哪些步骤？这里主要介绍一下常规的开放手术治疗首先，麻醉师会为您进行麻醉。腰椎间盘突出手术一般采取硬膜外麻醉，在整个手术过程中您都会保持清醒。但我们建议您好好睡上一觉，休息一下。请放心，在整个手术过程中，麻醉师都会严密监护您的心脏功能、血压、体液状态和麻醉深度。接下来，医生会逐层切开皮肤，肌肉，韧带直到显露突出的椎间盘，仔细的将突出部分加以切除。最后，冲洗伤口，完全止血后再逐层缝合。在闭合伤口前，医生会在伤口内放置引流管以预防伤口感染。整台手术耗时大概是1个小时左右。手术后可能出现哪些并发症？可能出现的并发症有：●感染：术后可能发生伤口感染和椎间隙感染。●神经损伤：手术中在硬膜外或硬膜内有可能损伤神经根。●大血管损伤：最常见的是经后路手术时损伤脊柱周围的大血管。●粘连与癍痕：手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分发生粘连与癍痕，会产生腰痛或者神经根放射痛。●脊柱不稳：部分病人手术后腿痛消失而腰痛持续存在。●器官损伤：血管损伤时可能伴有其他的脏器损伤。值得一提的是，腰椎间盘突出手术通过医生精确操作，事先的预防（如常规使用抗生素预防感染），再加上您积极的配合，上述并发症发生的概率是很低的。即使出现，只要及时的处理，也可以将危害降到最低。手术后我怎样才能尽快恢复健康？手术后应严格遵照医嘱，积极进行康复锻炼，达到尽早恢复健康，提高生活质量的目的。急性期的训练：●手术后需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间约为4－5周。●手术后早期翻身应由其他人协助，不宜自行强力翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。●术后24小时开始应做下肢抬高训练，这可以预防神经根粘连。2周后做腰背肌训练促进力量的恢复。●充分卧床休息后，可适当下床轻度活动恢复期的锻炼：●逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼并注意纠正不良姿势，注意腰背活动的自我保护，以防止疾病复发。●手术后，脑力劳动者2—3个月后逐渐恢复工作，体力劳动者3—4个月后才能开始工作。工作应由轻到重，工作时间由短到长，并避免做强烈的弯腰和负重。●3—6个月复查一次。哪些检查可以诊断腰椎间盘突出？腰椎间盘突出主要通过临床症状，体征，结合影像学检查进行诊断。影像学检查包括X线片，CT，MRI以及椎管内造影。由于椎管内造影是侵入性检查，目前应用较少。为什么医生要我做X片、CT、MRI，只做一样不行么？不同的影像学检查方法各有其优缺点，不能相互替代。X线检查主要是对腰椎有一个大体观，了解腰椎骨质是否有破坏，腰椎是否有畸形，如滑脱，侧弯，后凸等，以及椎间隙是否有改变。CT主要是进一步了解椎体情况，同时可以了解是否有腰椎间盘突出，突出程度及方向，突出椎间盘以及后纵韧带是否有钙化。MRI可以了解脊椎软组织情况，包括椎间盘退变情况，椎间盘突出程度，方向，对椎管内神经压迫情况，同时可排除椎管内肿瘤性病变。仅拍了片子能否确诊腰突？腰椎间盘突出诊断依靠临床症状，体格检查，影像学检查相结合才能确诊。仅仅靠影像学检查不能确诊腰椎间盘突出，因为很多正常人做CT或MRI也会发现有腰椎间盘突出的影像学表现，如果没有相应的临床症状，不能诊断腰椎间盘突出症。临床上常常有其他疾病导致腰腿痛的病人，医生没有详细询问病史和体格检查，仅靠CT或MRI片子轻易下诊断为腰椎间盘突出症，结果误诊误治。如我在临床上就碰到有股骨头坏死，骶骨肿瘤，腰肌劳损等疾病当成腰椎间盘突出治疗的。影像学检查正常，一定就能排除腰突么？影像学检查正常通常可以排除腰椎间盘突出。但是目前国内影像学检查仪器良莠不齐，影像学医生水平也有很大的差距，有的仪器检查片子很模糊，也可以漏诊腰椎间盘突出。哪些疾病易与腰突相混淆？如何鉴别？临床上引起腰腿痛的疾病均容易与腰椎间盘突出相混淆，而引起腰腿痛的疾病非常多。临床常见的包括腰肌劳损，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，脊柱肿瘤，椎管内肿瘤，脊柱结核，椎间隙感染，股骨头坏死，盆腔内肿瘤，腹部肿瘤。这些疾病有的可以引起腰痛，有的可以引起腿痛，有的可同时伴有腰腿痛。腰肌劳损通常表现为腰部两侧腰肌酸胀疼痛，无腿痛，休息后可以缓解。典型的腰椎管狭窄通常表现为间歇性跛行，行走一段距离后出现腰腿痛，蹲下休息后缓解，又能继续行走。卧位或坐位时疼痛不明显或不痛。腰椎滑脱早期主要表现为下腰痛，后期压迫神经后表现为腰椎管狭窄的症状。脊柱肿瘤通常腰部疼痛剧烈，进行性加重，即便服用止痛药也不能缓解。椎管内肿瘤常有肌力下降，大小便困难。脊柱结核主要表现为腰痛，如果结核病灶突入椎管压迫神经可出现腿痛，肌力下降，大小便困难等症状。可有午间潮热，夜间盗汗等结核中毒症状。椎间隙感染常有发热，血象升高，血沉增快等。股骨头坏死疼痛主要在髋部，髋关节外展外旋受限。盆腔内或腹部肿瘤也可引起腰痛，如果压迫腰丛或骶丛神经也可引起腿痛。这两种疾病常伴有腹部或下腹部疼痛。以上描述的都是这些疾病典型症状，临床上有很多病人症状并不典型，容易与腰椎间盘突出混淆，即便是专业医生有时也容易漏诊或误诊。因此怀疑有腰椎间盘突出的病人最好到正规医院找专科医生诊治，以免误诊误治。没有症状的腰突，也需要治疗么？没有症状，仅仅只是影像学检查发现腰椎间盘突出不需要治疗。腰突的治疗方式都有哪些？腰椎间盘突出的治疗分保守治疗和手术治疗。保守治疗包括卧床休息，理疗，推拿按摩，药物治疗。手术治疗包括各种微创手术，如椎间孔镜下髓核摘除，椎间盘镜下髓核摘除，显微镜下髓核摘除术等。传统的开放手术椎间盘髓核摘除术，人工椎间盘置换等。各种腰突治疗仪，是否有效？腰椎间盘突出症保守治疗主要是通过消除局部由于椎间盘突出引起的炎症反应，进而消除炎症反应产生的炎性因子对神经根的刺激，从而消除疼痛，达到治疗效果。治疗方法主要是卧床休息，口服消炎镇痛类的药物以及活血化瘀类的中药或中成药，各种理疗，推拿按摩，针灸等可促进局部血循环，也可以达到治疗效果。有些理疗仪可以促进局部血液循环，有治疗作用，但是不可轻信有的治疗仪鼓吹的将突出的椎间盘复位。椎间盘突出首先是椎间盘发生退变，整个椎间盘组织结构已经发生了根本改变，不能发挥其正常功能，即便是手术直视下也不可能将其复位，更不可能通过仪器或手法将其复位。有治疗腰突的偏方秘方吗？我国中医药是一个宝库，有很多药物具有促进局部血液循环，消除局部炎症反应，从而达到治疗效果。有的药物已被发掘，有的可能尚未被发掘。这些药物的治疗机理是一致的，而不同的人对不同药物反应不一样，因而不同的人对不同的药物感觉效果不同。没有绝对的秘方或偏方对所有的人效果都很好

杨操

左洛复（舍曲林）药品说明书 (转载)

【药品名称】通用名：盐酸舍曲林片商品名：左洛复®(Zoloft®)英文名：SertralineHydrochlorideTablets汉语拼音：YansuanShequlinPian本品主要成份为盐酸舍曲林，其化学名称为：（1S-顺式）-4-（3,4-二氯苯基）-1,2,3,4-四氢-N-甲基-1-萘啶胺盐酸盐，其结构式为：分子式：C17H17NCl2•HCl分子量：342.7【性状】本品为白色薄膜衣片，片芯也为白色。【药理毒理】药理作用盐酸舍曲林是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂。其作用机制与其对中枢神经元5-羟色胺再摄取的抑制有关。在临床剂量下，舍曲林阻断人血小板对5-羟色胺的摄取。研究提示舍曲林是一种强效和选择性的神经元5-羟色胺再摄取抑制剂，对去甲肾上腺素和多巴胺仅有微弱影响。体外研究显示，舍曲林对肾上腺素能受体(α1，α2，β)、胆碱能受体、GABA受体、多巴胺能受体、组胺受体、5-羟色胺能Page2of2受体（5HT1A,5HT1B,5HT2）或苯二氮卓受体没有明显的亲和力。对上述受体的拮抗作用被认为与其它精神疾病用药的镇静作用、抗胆碱作用和心脏毒性相关。动物长期给予舍曲林可使脑中去甲肾上腺素受体下调，这与临床上其它抗抑郁症药物的作用一致。舍曲林对单胺氧化酶没有抑制作用。毒理研究遗传毒性：细菌突变试验、小鼠淋巴瘤突变试验、在体小鼠骨髓和体外人淋巴细胞遗传学试验结果表明，在有或无代谢激活存在时，舍曲林均未出现遗传毒性。生殖毒性：给药剂量为80mg/kg(以mg/m2计，为人最大推荐剂量MRHD的4倍)时，两个大鼠试验之一观察到动物生育力降低。在大鼠和家兔上进行了剂量分别达80mg/kg/日和40mg/kg/日的生殖毒性研究（以mg/m2计约相当于人最大推荐剂量的4倍），在各试验剂量下均未发现致畸作用。怀孕大鼠和家兔在器官形成期给予舍曲林（剂量分别为10mg/kg和40mg/kg，以mg/m2计约相当于MRHD的0.5倍和4倍）时观察到胎仔骨化延迟。雌性大鼠妊娠后期及哺乳期给予舍曲林，剂量20mg/kg下死产幼鼠及出生后前4天幼鼠死亡数量增加，出生后前4天幼鼠的体重亦降低，对大鼠幼鼠无影响的剂量为10mg/kg。幼鼠存活率的降低是由舍曲林在子宫的暴露所致。但这些作用的临床意义尚不清楚。致癌性：在CD-1小鼠和Long-Evans大鼠上进行了剂量达40mg/kg/日(以mg/m2计,分别约相当于MRHD的1倍和2倍)的终生致癌性研究。在10-40mg/kg剂量时，雄性小鼠出现剂量相关性的肝腺瘤增加，在雌性小鼠或接受相同给药处理的大鼠上未观察到肝腺瘤的增加，也未见肝细胞癌的增加。CD-1小鼠肝腺瘤的自发率具有波动性，该结果对人类的意义尚不清楚。40mg/kg雌性大鼠出现甲状腺滤泡腺瘤增加，同时并不伴有甲状腺增生。与对照组比较，10-40mg/kg给药组大鼠子宫腺瘤增加，但尚不明确该结果与药物的相关性。依赖性：动物研究未显示本品有兴奋作用或巴比妥样（中枢抑制剂）滥用的潜在性。Page3of3【药代动力学】男性每日口服舍曲林一次50-200mg，舍曲林表现出与用药剂量成正比的药代动力学特性,连续用药14天，服药4.5-8.4小时人体血药浓度达峰值（Cmax）。青少年和老年人的药代动力学参数与18-65岁之间成人无明显差别。舍曲林平均半衰期为22-36小时。与终末清除半衰期相一致，每天给药一次，一星期后达稳态浓度，在这过程中有两倍的浓度蓄积。舍曲林的血浆蛋白结合率为98%。动物实验结果表明，舍曲林有较大的分布容积。舍曲林主要首先通过肝脏代谢，血浆中的主要代谢产物N-去甲基舍曲林的药理活性在体外明显低于舍曲林，约是舍曲林的1/20，没有证据表明其在抗抑郁模型体内有药理活性，它的半衰期是62-104小时。舍曲林和N-去甲基舍曲林的最终代谢产物从粪便和尿中等量排泄，只有少量（<0.2%）舍曲林以原形从尿中排出。食物对舍曲林片剂的生物利用度无明显的影响。【临床试验】抑郁性障碍对在参加了为期8周的舍曲林50-200mg/日的开放性试验并治疗有效的抑郁症门诊患者进行了一项研究。将这些患者（N=295）随机分到舍曲林50-200mg/日组或安慰剂组，继续进行44周的双盲试验。舍曲林组患者的复发率与安慰剂组相比显著降低。完成研究的患者的平均给药剂量为70mg/日。强迫症在一项长期研究中，入选参加了为期52周的舍曲林50-200mg/日的单盲试验并治疗有效的患者，这些患者符合DSM-III-R中强迫症诊断标准。将这些患者（n=224）随机分到舍曲林或安慰剂组继续治疗28周，观察因病情复发或疗效不佳而脱落的患者比例。在继续治疗的28周期间，舍曲林组因病情复发或疗效不佳脱落的患者比例Page4of4显著低于安慰剂组。在男性和女性患者中均显示出这一特点。【适应症】舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状，包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后，继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后，继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。【用法与用量】舍曲林片每日一次口服给药，早或晚服用均可。舍曲林片可与食物同时服用，也可单独服用。初始治疗：每日服用舍曲林一片（50mg）。剂量调整：对于每日服用一片（50mg）疗效不佳而对药物耐受性较好的患者可增加剂量，至少需一周时间将剂量升至最大四片（200mg）/日。因舍曲林的消除半衰期为24小时，剂量的调整时间间隔不应短于1周。服药七日内可见疗效。完全起效则需要更长的时间，强迫症的治疗尤其如此。维持治疗：长期用药应根据疗效调整剂量，并维持最低有效治疗剂量。【不良反应】虽然不能确定所有事件均是由舍曲林引起的，但我们仍然报告了从临床试验期间及产品上市后的报告中所收集到的所有不良事件。临床试验资料在舍曲林和安慰剂治疗抑郁症的多剂量对照临床研究中，与安慰剂组相比，常见的不良反应有：胃肠道：腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心。代谢及营养：厌食Page5of5神经系统：眩晕、嗜睡和震颤。精神：失眠生殖系统及乳腺：性功能障碍（主要为男性射精延迟）。皮肤及皮下组织：多汗在强迫症患者的双盲，安慰剂对照试验中观察到的不良反应与在抑郁症患者的临床试验中观察到的相似。上市后资料舍曲林上市后，已收到服用舍曲林患者不良事件的自发报告。包括有：血液与淋巴系统：中性粒细胞缺乏及血小板缺乏症。心脏：心悸及心动过速。耳及迷路：耳鸣内分泌：高泌乳素血症、甲状腺功能低下及ADH分泌失调综合症。眼科：瞳孔变大及视觉异常。胃肠道：腹痛、便秘、胰腺炎及呕吐。全身及给药部位：虚弱、胸痛、外周性水肿、乏力、发热及不适。肝胆系统：严重肝病（包括肝炎、黄疸和肝功能衰竭）及无症状性血清转氨酶升高（SGOT和SGPT）。免疫系统：过敏反应、过敏症及类过敏反应。检查：临床化验结果异常、血小板功能改变、血清胆固醇增高、体重减轻及体重增加。代谢及营养：食欲增强及低钠血症。肌肉骨骼及结缔组织：关节痛及肌肉痉挛。神经系统：昏迷、抽搐、头痛、感觉减退、偏头痛、运动障碍（包括锥体外系副反应症状如多动、肌张力增高、磨牙及步态异常）、肌肉不自主收缩、感觉异常和昏厥。还有5-羟色胺综合症相关的症状和体征，如一些因同时使用5-羟色胺能药物而引起的焦虑不安、意识模糊、大汗、腹泻、发热、高血压、肌强直及心动过速。Page6of6精神：攻击性反应、激越、焦虑、抑郁症状、欣快、幻觉、女性性欲减退、男性性欲减退、恶梦及精神病。肾脏及泌尿系统：尿失禁及尿潴留。生殖系统及乳腺：溢乳、男子乳腺过度发育、月经不调及阴茎异常勃起。呼吸、胸及纵隔：支气管痉挛及打哈欠。皮肤及皮下组织：脱发症、血管性水肿、面部水肿、眼周浮肿、皮肤光敏反应、瘙痒、紫癜、皮疹（罕有脱皮性皮炎，如多形性红斑：Stevens-Johnson综合症、表皮坏死溶解）及荨麻疹。血管：异常出血（如鼻衄、胃肠出血或血尿）、潮热及高血压。其它：有报告舍曲林停药后的症状包括：焦虑不安、忧虑、眩晕、头痛、恶心及感觉异常。【禁忌】本品禁用于对舍曲林过敏者。舍曲林禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用（参见【药物相互作用】）。舍曲林禁止与匹莫齐特合用（参见【药物相互作用】）。【注意事项】1.舍曲林与可增加5-羟色胺神经传导的药物如色氨酸或芬氟拉明合用时应慎重考虑,避免出现可能的药效学相互作用。2.由其它5-羟色胺再摄取抑制剂、抗抑郁药物或抗强迫症药物转换为舍曲林治疗的最佳时机尚无经验。转换治疗时，特别是长效药物如氟西汀，应谨慎小心，应进行慎重的药效学评价和监测。由一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂转换为另一种药物治疗的清洗期目前还未确定。3.躁狂/轻躁狂的激活作用：上市前的试验期间，接受舍曲林治疗的病人约0.4%出现轻躁狂或躁狂。应用其他已上市的抗抑郁药物或抗强迫症药物治疗情感性障碍Page7of7时，也有报道少数病人出现有躁狂或轻度躁狂。4.抗抑郁药物和抗强迫症药物都有诱发癫痫发作的潜在危险性。所有在用舍曲林治疗抑郁症的试验中，大约有0.08%出现癫痫发作；在舍曲林治疗惊恐症的试验中没有癫痫发作的报道。在约1800名接受舍曲林治疗的强迫症患者中，有4人（约0.2%）出现抽搐发作，其中3例患者为青少年，2例患有癫痫，1例患者有癫痫家族史，所有这4例患者都没有接受抗癫痫药物治疗。所有癫痫发作尚未确定与舍曲林治疗直接相关。舍曲林还没有在癫痫病人中作过评价，所以应避免用于不稳定性癫痫病人。对病情已控制的癫痫病人，应密切监护，任何服用舍曲林期间出现癫痫发作的患者均应停止给药。5.由于抑郁症病人存在自杀企图的可能性，并可能持续存在直到临床明显缓解时，所以在治疗早期应对有自杀危险的病人进行密切监视。由于已证明强迫症和抑郁症常常共发，故治疗强迫症患者时也应监测其自杀倾向。6.育龄妇女使用舍曲林则应采取足够的安全的避孕措施。7.虽然临床药理学研究显示舍曲林对于精神运动性活动没有影响。然而抗抑郁或抗强迫症药物可以影响从事驾车或操作机器等有潜在危险性的工作时所必须的精力及体能，因此这类病人服用舍曲林应小心。8.肝功能不全患者:伴发肝脏疾病的患者应慎用舍曲林。肝功能损伤患者应减低服药剂量或给药频率。9.肾功能不全患者:无需根据肾功能损害程度调整舍曲林给药剂量。【孕妇及哺乳期妇女用药】对于妊娠期妇女没有进行过足够的良好的对照研究。孕妇只有在利大于弊的情Page8of8况下才能用药。对小样本量的哺乳期母亲及婴儿的零星研究提示，尽管乳汁中舍曲林浓度高于血清中浓度，婴儿血清的舍曲林浓度极低或检测不到。哺乳妇女只有在利大于弊的情况下才能使用。妊娠和/或哺乳期服用舍曲林，医生应当注意上市后报告中提及的症状，母亲服用包括舍曲林的5-羟色胺类抗抑郁药物，新生儿出现类似撤药反应的症状已有报道。【儿童用药】尽管儿童患者对舍曲林的代谢稍快，为了避免产生过高的血药浓度，对儿童患者建议使用较低剂量，尤其是6～12岁体重较轻的儿童。【老年患者用药】老年患者用药剂量范围与年轻患者的相同。共700多老年患者（>65岁）参加了证实舍曲林在这部分人群中疗效的临床试验。老年患者中不良反应的形式和发生率与年轻患者中的相似。【药物相互作用】单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：舍曲林合并单胺氧化酶抑制剂，包括选择性的单胺氧化酶抑制剂司来吉兰和可逆性的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺治疗出现了严重副反应，有时是致命性的。有些病例是类似5-羟色胺综合症的表现，包括：发热、强直、肌肉痉挛、自主神经功能紊乱伴生命体征快速波动；精神状况的改变包括精神紊乱、易激惹及极度激越直至发展为谵妄和昏迷。所以，服用单胺氧化酶抑制剂时或停用单胺氧化酶抑制剂14天内不能服用舍曲林；同样，舍曲林停用后也需14天以上才能开始单胺氧化酶抑制剂的治疗。匹莫齐特：在一项单剂低剂量匹莫齐特（2mg）与舍曲林合用的研究中证实，两药同服可使匹莫齐特的血浆浓度升高。升高的水平未引起EKG的变化。这种药物相Page9of9互作用的机制尚不清楚，由于匹莫齐特的治疗窗较窄，禁止舍曲林与匹莫齐特同服。中枢神经系统抑制剂和酒精：每日同时服用舍曲林200mg不会增加乙醇、卡马西平、氟哌啶醇或苯妥英对健康受试者认知功能和精神运动性活动能力的作用，但不主张舍曲林与酒精合用。锂剂：对正常志愿者进行的安慰剂对照试验中，舍曲林与锂剂合用未明显改变锂剂的药代动力学参数，但与安慰剂相比震颤增多，表明两药之间存在药效学相互作用的可能。舍曲林与其它经5-羟色胺能机制起作用的药物如锂剂合用时，应对病人进行监护。苯妥英：在健康志愿者的安慰剂对照研究中，每日200mg舍曲林长期服药并不显著地抑制苯妥英的代谢。然而，如需与舍曲林合用，在开始加用舍曲林时应当监测苯妥英的血药浓度，同时适当调整苯妥英的剂量。另外，与苯妥英合用可引起舍曲林血药浓度的下降。舒马普坦：在舍曲林上市后，有个别报道舍曲林与舒马普坦合并使用后，病人出现体弱、腱反射亢进、共济失调、意识模糊、焦虑和激越。如果临床上确实需要舍曲林与该药合并使用的话，应当对病人进行密切的观察。与蛋白结合的药物：因舍曲林与血浆蛋白结合，应注意舍曲林和其它与血浆蛋白结合药物之间相互作用的可能性。但是，舍曲林分别与地西泮、甲苯磺丁脲和华法林相互作用的三项正式研究中，未见舍曲林对这些药物的蛋白结合率有明显的影响。华法林：舍曲林200mg/日与华法林合用可引起较小的但有统计学意义的凝血酶原时间的延长，其临床意义尚不明确。因此，舍曲林与华法林联合应用或停用时应密切监测凝血酶原时间。Page10of10与其它药物的相互作用：已进行了舍曲林与其它药物间相互作用的研究。每日舍曲林200mg与地西泮或甲苯磺丁脲合用可导致一些药代动力学参数较小的、但有统计意义的改变。与西咪替丁合用可明显降低舍曲林的清除。这些改变的临床意义尚不清楚。舍曲林对阿替洛尔的β-肾上腺能阻滞作用无任何影响。每日舍曲林200mg与格列苯脲或地高辛之间无相互作用。电休克治疗（ECT）：尚无考察舍曲林与电休克治疗合用优点或危险方面的临床试验。细胞色素P450(CYP)2D6代谢的药物：抗抑郁药物对药物代谢同功酶CYP2D6的抑制作用程度是不尽相同的。其临床意义需取决于抑制作用的程度及合用药物的治疗指数。治疗指数较窄的CYP2D6底物包括如普罗帕酮（propafenone）、氟卡尼（flecainide）在内的三环类抗抑郁药物和1C类抗心律失常药物。已有的药物相互作用研究表明，每日50mg舍曲林长期给药可使地西帕明(desipramine，CYP2D6同功酶活性的标志物)稳态的血药浓度轻度增加(平均30-40%)。其他细胞色素(CYP)酶代谢的药物（CYP3A3/4，CYP2C9，CYP2C19，CYP1A2）：CYP3A3/4：体内药物相互作用试验表明长期服用舍曲林200mg/日不会对CYP3A3/4介导的内生皮质醇的羟化或卡马西平及特非那定的代谢产生抑制作用。另外，每日50mg舍曲林长期给药不会对CYP3A3/4介导的阿普唑伦药物代谢产生抑制作用。数据显示舍曲林不是CYP3A3/4的抑制剂。CYP2C9：长期服用舍曲林200mg/日对甲苯磺丁脲、苯妥英和华法林的血药浓度没有明显影响。这说明舍曲林不是CYP2C9的临床相关抑制剂。CYP2C19：长期服用舍曲林200mg/日对地西泮血药浓度无明显影响，说明舍曲Page11of11林也非CYP2C19的抑制剂。CYP1A2：体外试验研究表明舍曲林对CYP1A2无明显抑制作用。其它5-羟色胺能药物：舍曲林与可增强5-羟色胺神经传导作用的药物如色氨酸或芬氟拉明合用时应慎重考虑，避免出现可能的药效学相互作用。【药物过量】有证据表明，舍曲林在过量服用时仍有很大的安全范围。曾有舍曲林单独过量服用高达13.5克的报道。曾有过量服用舍曲林导致死亡的报道，但大多出现于与其它药物和/或酒精联合应用的情况下。因此，应对任何用药过量给予积极治疗。药物过量症状包括有因5-羟色胺引起的不良反应如嗜睡、胃肠不适（如恶心和呕吐）、心动过速、震颤、激动和头晕。罕有昏迷报道。舍曲林没有特效的解毒剂。开放并保持气道通畅确保充分的供氧及换气，可与导泻剂合用活性碳，可能与催吐或洗胃同样甚或更为有效。在对症治疗及支持疗法同时，建议进行心脏及生命体征监测。由于舍曲林有较大分布容积，强迫利尿，透析，血液灌注及换血疗法均没有明显意义。【规格】50mg【包装】14片/盒。铝塑包装。【有效期】60个月【贮藏】密封，30°C以下保存。【批准文号】国药准字H10980141Page12of12

邹铁军

胎儿染色体非整倍体无创基因检测常见问题

1.无创基因检测有哪些优点？无创，安全，早期，准确，快速。孕早期，只需抽取5ml孕妇外周血就可以进行。结果准确率高达99%以上，能够极大的减轻孕妇的心理负担，不用担心穿刺等刺激带来的流产等伤害，2-3周即可拿到检测结果。河北省人民医院生殖遗传科张宁2.无创基因检测与唐氏筛查有区别吗？无创基因检测在孕早期（12周）即可进行，通过对母体外周血中胎儿的遗传物质DNA进行直接测序分析，具有很高的准确性；唐氏筛查检测的最佳时间为孕15-20周，是根据孕妇的激素水平结合年龄、孕周、体重等参数进行计算的，因影响因素较多，这些参数经常不是很准确，所以计算出的风险值也是有误差的。虽然检测的都是21，18，13号染色体是否异常，但无创基因检测的准确率较高，可以达到99%。3.无创基因检测可以代替羊水穿刺吗？不能互相代替，是两种检测方法。无创产前检测只需要抽取孕妇的静脉血，对孕妇及胎儿均无伤害，孕12周即可进行检测，三周左右出检测结果，对于21，18，13号染色体的检测准确率和羊水穿刺是一样的，99%以上；羊水穿刺需要抽取羊水，最佳检测时间为孕20-24周，对孕妇有一定的创伤，存在流产风险，也存在细胞培养失败的可能，大概要1个月出结果，目前是检测染色体异常的金标准，是诊断方法。4.哪些人比较适合做无创基因检测？所有希望排除胎儿染色体非整倍体，特别是21、18、13号染色体非整倍体的孕妇；唐氏筛查高危、临近高危但不愿首选创伤性检查的孕妇；年龄大于35岁，不能做唐氏筛查，又不愿首选创伤性检查的孕妇；因惧怕流产等风险拒绝创伤性检查的孕妇；情况特殊且有较强意愿参加无创基因检测的孕妇，包括：因各种原因错过唐筛、羊穿最佳时间的孕妇；因羊穿后细胞培养失败未能得到核型分析结果，不愿再次重复创伤性检查的孕妇；特殊体质（如子宫肌瘤、熊猫血、部分传染性疾病等）的孕妇。5.怀孕多少周可以进行无创基因检测？最佳检测孕周为12-21周，部分大于21孕周的孕妇如有特殊需求并有较强意愿的，也可参加无创产前基因检测。6.如果无创基因检测是低风险，还用做羊水穿刺吗？无创产前基因检测项目目前承诺检测21，18，13号染色体的准确率是99%以上，如果希望了解其他染色体，可以依据自己的情况选择是否羊穿或者遵医嘱。7.无创基因检测高风险怎么办？医生会第一时间通知孕妇，及早到医院进行羊水穿刺核型分析等产前诊断；接受产前诊断产生的费用，对国家统筹支付之外的和个人支付部分，由中国人保报销支付，最高限额2500元。投保费用属无偿赠送，不需另行支付。8.无创基因检测低风险，是不是孩子就没任何问题了？无创检测，羊水穿刺检测都是针对染色体异常的检测，如果是发育异常引起的畸形等问题需要靠孕期B超监测，孕期的各项检测都很重要，一项检测不能解决所有的问题。9.无创基因检测低风险，还是生出有问题的孩子怎么办？如果无创检测为低风险，婴儿出生1年内经县级以上医院专科医生明确诊断为21-三体、18-三体、13-三体综合征的孕妇，由中国人保给付保险金20万元。10.无创基因检测为什么不查其他染色体异常？染色体病中最常见的是21号染色体异常，发生率大概是1/800，21号染色体异常大多数孩子是可以活着生出来的，而且可以存活很长时间，患者智力低下，并伴发多种并发症；其次是18号、13号染色体异常，这种胎儿多会胎死宫内，或者出生后死亡；其他染色体异常的发病率低，临床症状较轻。11.做无创产前基因检测是否需要空腹？不需要，常规的饮食对该检测结果不会产生影响。12.无创产前检测结果其他医生或者医院认可吗？还会坚持要做羊水穿刺吗？目前全国30多家可以做无创产前基因检测的医院是认可检测结果的，医生建议羊水穿刺的目的就是提醒你要重视，以免生出染色体异常的宝宝，每位医生都有这个责任去告知你，但是不会因为没有做羊穿而拒绝接收你的。对于无创基因检测结果为高风险的孕妇，需听从医生的安排做进一步的核型诊断。13.什么情况下不能做无创基因检测？怀有多胞胎的孕妇；接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗等的孕妇无法进行该检测。14.无创基因检测可以医保报销吗？目前大部分医院不能作为医保报销凭证，可以开具发票。15.目前为止有多少孕妇做过无创基因检测？截至2011年12月，已经有接近15000位孕妇参加了无创基因检测常见B超异常（可选做无创检测，但无创正常不代表胎儿正常，仍需B超等后期监测）1、NT（颈部透明层）增厚：检测最佳孕周为11~13+6W，NT增厚多发生在T18、T21等患者身上，先天心脏病、畸形等也存在NT增厚的可能。如果核型分析染色体正常，不排除胎儿可能存在心脏病、畸形等情况，需要B超监测胎儿情况。2、NF（项褶）：80%的唐氏儿会出现NF增厚，其它染色体异常也会出现NF增厚现象，如T18、T13、45，X0。若超声提示NF增厚需排除染色体异常，也可能因为胎儿颈部肥胖所致。3、双肾盂分离：双肾盂扩张与孕周有关，很多会随着胎龄增大而消失，有2-2.8%的正常胎儿存在肾盂扩张的的现象。但肾盂扩张会增加检出T21的风险。4、肠回声增高：在妊娠4-6个月或者7-9个月，有0.1%-1.8%的胎儿发现有肠道强回声，在部分胎儿是正常表现，但也有可能畸形：1）染色体异常2）囊性纤维化（CF）3）先天感染：如巨细胞病毒和弓形体4）不良妊娠结果，如宫内胎儿生长迟缓，死胎5）羊膜内出血，胎儿咽下血色素所致。5、单脐动脉：正常脐带包括3条血管（2条动脉和1条静脉）。单脐动脉也见于正常胎儿。18-三体是与单脐动脉相关的最常见的非整倍体，另外常见的染色体异常包括21-三体，45，X0。先天性心脏病与单脐动脉伴发是很普遍的，尽管胎儿染色体正常，但单脐动脉应该进行详细的心脏检查。6、心内强回声（EIF）：中孕期常见，正常胎儿发生率有3-4%，EIF受胎儿体位、母体本身条件、检查医生的经验、仪器的分辨率等影响。多发EIF或者强回声范围较大者可增加检出染色体非整体（T21、T13）的危险性，当EIF孤立存在没有其它超声异常时应当作为正常变异，不推荐做核型分析。7、脉络丛囊肿（CPCS）：侧脑室存在无回声的脑脊液，侧脑室内壁有高回声的脉络丛填充在脑室内，丛内可见囊肿，中孕期（16-21W）常见，在25-26W很难看到CPCS。染色体异常中T18常见，T21也可能存在。8、水囊状淋巴瘤：可分为有隔或者无隔，2001年的研究中56.5%的病例存在染色体异常，如45，X0，T18、T21，该病流产率高，2003年研究发现13例45，X0胎儿有有隔状淋巴管瘤，严重的皮下积水或者水肿。9、胎儿水肿原因：1）心血管结构缺陷，快速心律失常和心动过缓，高输出心率衰竭2）染色体异常（45，X0，T21，三倍体和多种罕见的染色体重排）3）胸（隔疝，肺囊性腺瘤样畸形）4）贫血5）水囊状淋巴管瘤6）双胎妊娠7）胎儿感染8）多种病因混合。

张宁

风湿性心脏病

风湿性心脏病也称为风湿性心瓣膜病(风心病),是急性风湿病累及心脏瓣膜后,慢性炎症长期反复发作导致心脏瓣膜粘连、增厚、缩短,以至瓣膜不能完全关闭及(或)瓣口狭窄。急性风湿病(风湿热)大多发生在6~17岁的小儿,经过若干年发展为风心病,风心病最常见的是单纯二尖瓣病变,其次是主动脉瓣病变,往往合并二尖瓣病变。风心病可以2个或2个以上瓣膜同时受累,称为联合瓣膜病,亦可以同时合并瓣膜狭窄和关闭不全。临床表现1.二尖瓣狭窄当左心室舒张时,肺内新鲜的血液从肺静脉流入左心房,通过二尖瓣口进入左心室如果二尖瓣口狭窄(正常二尖瓣口的面积为4~6厘米2,轻度狭窄的瓣口面积为1.5~2.0厘米2,中度狭窄为1.0~1.5厘米2,而小于1.0厘米2为重度狭窄),流入左室的血流受阻,使左心房的血排不出,左心房的压力不断上升,内经增大,肺静脉的血流入左心房受阻造成肺部淤血引起的一系列症状(咳嗽、咯血、气急、呼吸困难等),狹窄的严重程度与症状的严重程度呈正比。轻度狭窄可没有症状或很轻微。13~1/2没有风湿热的病史,仅在体检时偶被发现,不影响平时的生活和工作。风心病发展到后期症状加重,出现劳力后呼吸困难,不能平卧睡觉,甚至出现端坐呼吸。这些症状可因呼吸道感染妊娠或分娩快速心律失常等诱发或加剧,出现大口咯血、咳粉红色泡沫痰等。约80%的风心病病人发生心房颤动(房颤),20%的病人出现血栓栓塞(常见的有脑栓塞、肾栓塞、四肢动脉栓塞)。巨大的左心房可以压迫食管导致吞咽困难压迫喉返神经引起声音嘶哑等。2,二尖瓣关闭不全当左心室收缩时,二尖瓣口是关闭的,左心室里的血液流入主动脉,如果二尖瓣关闭不全,血流由左心室流入主动脉和左心房,左心房除接受肺静脉回流的血液外,还接受左心室反流的血液,因此左心房的负担增加,导致左心力增高,内径扩大,肺静脉血流淤血扩周时左心室的负担亦增加,导致左心室Ⅲ单“恶￥聊￥古是部可出现左心功能不全的表现(咳嗽、气急、呼吸因难),晚期可出现肺动脉高压和心衰竭(肝淤血肿大、触痛、踝部水肿、胸差积液或腹水),咯血和栓塞少见。急性二关闭不全时,左心房内突然增加大量反流的血液,可使左心房和肺静脉压力急亂上升,引起急性肺水肿。3.主动脉瓣病变很少单独存在,大多合并二尖瓣病变。主动脉瓣病变多数为关闭不全。可以很长时间没有症状(10巧5年无症状期),一旦出现症状病程发展很快,后期可出现劳力后呼吸困难,发展为阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸。病人感到心悸、心跳有力,可伴胸痛,很少发生晕歌。风湿性主动脉瓣狭窄很少见,早期没有症状,后期出现劳力后呼吸困难,经常伴胸痛、昏厥,并有猝死(即突然死亡)风险。风心病除上述表现以外,配合特殊的检查如心脏听诊、超声心动图、心电图、胸部X线检查等不难确诊

张中原

系统性红斑狼疮的诊治

一、概述系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容:1.明确诊断。2.评估SLE疾病严重程度和活动性。3.拟订SLE常规治疗方案。4.处理难控制的病例。5.抢救SLE危重症。6.处理或防治药物副作用。7.处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。二、临床表现SLE好发于生育年龄女性，多见于15～45岁年龄段，女:男为7～9:1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14.6～122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫斑等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1全身表现患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。2.皮肤与粘膜在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显疹痒，明显疹痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的疹痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或粘膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。3.关节和肌肉常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的SLE患者出现髓关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。4.肾脏损害又称狼疮性肾炎(Lupusnephritis,LN)，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织(WHO)将LN病理分型为:I型正常或微小病变，Ⅱ型系膜增殖型，Ⅲ型局灶节段增殖型，Ⅳ型弥漫增殖型,V型膜性型，VI型肾小球硬化型。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和Ⅱ型的预后较好，Ⅳ型和VI型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I型和Ⅱ型者有可能转变为较差的类型，Ⅳ型和V型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润、肾小管间质的炎症等均提示LN活动;而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。5.神经系统损害又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痈持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痈发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰一巴隆综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经等病变。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白(RibsomalP)抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。6.血液系统表现贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自主免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb"s试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。7.肺部表现SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度x线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT(HRCT)检查，结合痰、支气管一肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管豁膜者可出现咯血，SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征(shrinking一lungsyndrome)。后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。8.心脏表现患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者，可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎(Libman一Sack心内膜炎)，病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。9.消化系统表现表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征(反跳痛、压痛)，在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹等继发性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠拌扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠粘膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疽。10.其他眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干、常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。11.免疫学异常主要体现在抗核抗体谱(ANAs)方面。免疫荧光抗核抗体(IFANA)是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。除SLE之外，其他结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANAs。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA(ds-DNA)抗体对SLE的特异性为95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1RNP，抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物);与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体;与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高球蛋白血症和低补体血症。SIE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA等)和补体(C3c、Clq等)沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。三、诊断要点1.有多系统受累表现(具备上述两个以上系统的症状)和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫瘫或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。2.诊断标准目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)1997年推荐的SLE分类标准(表1)。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。3.SLE病情活动性和病情轻重程度的评估(1)活动性表现各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累(可表现为癫痛、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染)、肾脏受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿)、血管炎、关节炎、肌炎、皮肤薪膜表现(如新发红斑、脱发、翻膜溃疡)、胸膜炎、心包炎、低补体血症,DNA抗体滴度增高、发热、血三系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)、血沉增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括:SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivitylndex)，SLAM(SystemicLupusActivityMeas-ure),OUT(HenkJanOutscore)等。其中以SLEDAI最为常用(见表2)，其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。(2)病情轻重程度的评估轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官(包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节)功能正常或稳定，呈非致命性。重型SLE：①心脏：冠状动脉血管受累，Libman一Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗死，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC）。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癫、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。四、治疗1一般治疗(1)患者宣教:正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品(防晒霜等)，避免过度疲劳。(2)对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。2.药物治疗目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。(1)轻型SLE的药物治疗:患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括:①非街体类抗炎药(NSAIDs)可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25g，每日一次，或羟氯哇200mg，每日1-2次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。③可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。④小剂量激素(泼尼松≤10mg/d)可减轻症状。⑤权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶吟或环磷酞胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。(2)重型SLE的治疗治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复)，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7.Smg/d，能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg·kg·d，通常晨起1次服用(高热者可分次服用)，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg·kg·d后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酞胺、硫哇嗦吟、甲氨蝶吟等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量(泼尼松)2mg·kg·d)甚至甲基泼尼松龙(Methylpred-nisolone,MP)冲击治疗，MP可用至500～1000mg，每天1次，加人5%葡萄糖250m1，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5lmg/kg}·d，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酞胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑一垂体一肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠储留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、胸片等作为评估基线，并定期随访。应指出对重症SLE患者、尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠储留、诱发高血压危象、诱发癫痈大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。②环磷酞胺(Cyclophosphamide，CYC):是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酞胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酞胺冲击疗法是：0.5～1.0岁甘体表面积，加入生理盐水250m1中静脉滴注，每3～4周1次，个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者6～12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酞胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约3个月一次维持数年。过去认为环磷酞胺累积剂量不应超过9～12g，新近的研究提示，环磷酞胺累积剂量并不受此限制。但是，由于各人对环磷酞胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酞胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。除白细胞减少和诱发感染外，环磷酸胺冲击治疗的副作用包括:性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰蝎)、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)，出血性膀胧炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。③硫哇嘌呤(Azathioprine):为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酞胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1-2.5mg·kg-1·d-1，常用剂量50～100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫哇嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。④甲氨蝶吟(Methotrexate,MTX)：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酸胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10～15mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨喋呤导致的肺炎和肺纤维化。⑤环孢素(Cyclosporine):可特异性抑制T淋巴细胞IL－2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎(特别是V型LN)有效，环孢素剂量3～5mg·kg-1·d-1，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌醉较用药前升高30%，需要减药或停药。环抱素对LN的总体疗效不如环磷酞胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。⑥霉酚酸醋：为次黄漂吟单核昔酸脱氢酶抑制剂，可抑制嗦吟从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为10～30mg·kg-1d，分2次口服。(3)狼疮危象的治疗治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导和维持巩固治疗。①急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素(泼尼松)2mg·kg-1·d-1)，或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酸胺0.4一0.8g，每2周静脉冲击治疗。②神经精神狼疮:机械必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物(与精神科医生配合)，癫痈大发作或癫痈持续状态时需积极抗癫痛治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/周，共2～3次。③重症血小板减少性紫瘫:血小板<20×109/L，有自发出血倾向，常规激素治疗无效(lmg·kg-1·d-1)，应加大激素用量用至2mg·kg-1·d-1以上。还可静脉滴注长春新碱(VCR)1～2mg/周×3~6次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白(IVIG)对重症血小板减少性紫癫有效，可按0.4g·kg-1·d-1静脉滴注，连续3～5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酞胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫斑还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，环抱素等。其他药物包括达那哇、三苯氧胺、维生素C等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。迄今无治疗良策。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG和血浆置换。⑤严重的肠系膜血管炎:常需2mg·kg-1·d-1以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。3.特殊治疗血浆置换等治疗不宜列人常规治疗，应视患者具体情况选择应用。4.妊娠生育妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酞胺、甲氨蝶吟等)停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定是否终止妊娠。如妊娠头3个月病情明显活动，建议终止妊娠。出现疾病活动时，可用泼尼松龙30mg/d，因泼尼松经过胎盘时可被灭活，故短期服用一般对胎儿影响不大。因地塞米松(倍他米松)可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜服用。如妊娠后期病情活动，也可根据病情短期加大激素剂量。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酞胺、甲氨蝶吟等免疫抑制剂，因为可影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林(50mg/d)和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。五、预后不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗是致死的重要原因。近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，SLE的预后与过去相比已有显著提高。经正规治疗，1年存活率为96%,5年存活率为85%,10年存活率已超过75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全、药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。

郭新美

痔疮出血痛怎么办？痔疮手术会复发吗？痔疮的症状治疗方法...

　　传统医学人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。人们对痔的认识已有4000余年的历史，长期以来，有关痔的学说层出不穷。从18世纪开始，痔被认为是直肠下端或肛管存在丰富的静脉丛，如果在一处或数处发生扩张或曲张，即成为痔，亦即痔是突出的静脉团，是各种原因造成的血管病变。自20世纪70年代以来，对痔的研究获得了突破性的进展，解剖学、组织学和生理学的发现对痔赋予了现代概念，1975年Thomson首次提出“痔是人人皆有的正常解剖结构，是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（AnalCushions）,肛垫的病理肥大即为痔病。”这一新的概念受到Alexander-Williams(1982)、Bernstein(1983)、以及Melzier(1984)等著名学者的支持。国外新近出版的肛肠病学专著中已广泛采用了痔的新概念，在我国肛肠外科学界近十几年来亦逐渐得到承认。十堰市人民医院肛肠外科闵春明基本概况　　据有关普查资料表明，肛门直肠疾病的发病率为59.1%，痔占所有肛肠疾病的87.25%，而其中又以内痔最为常见，占所有肛肠疾病的52.19%。男女均可得病，女性的发病率为67%，男性的发病率为53.9%；任何年龄都可发病，其中20-40岁的人较为多见，并随着年龄的增长而逐渐加重，故有“十人九痔”之说。分类痔疮按其位置分为内痔、外痔和混合痔：内痔　　内痔：表面由粘膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成，常见于左侧正中、右前及右后3处，常有便血及脱垂史。内痔的病理变化和发展程度的不同，临床上常分为四期分类。　　　Ⅰ期，无痛苦，主要以便血、分泌物多、痒为主　　Ⅱ期，有便血痔疮痔随排便脱垂，但能自行还纳　　Ⅲ期(又称为晚期)，内痔脱垂于肛门口外，或每次排便脱出肛门口外，不能自行还纳，必须用手托回。　　Ⅳ期，内痔脱出肛门无法回纳到肛门的里面。这种是内痔中最严重的病症。外痔　　外痔：表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成，常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔(皮垂)、静脉曲张性外痔及炎性外痔。　　血管肿型：内痔表面粘膜粗糙且柔软，色暗红或朱红色，触之易出血，此型以出血为主要症状。　　静脉曲张型：内痔表面较坚硬，带光泽，色暗红或青紫，痔体内为曲张的痔静脉和增生的结缔组织。　　纤维化型：内痔表面坚硬，富有弹性，痔体表面略有白色纤维组织增生，易脱出，不易出血。　　血栓外痔：主要发病特点为起病突然，疼痛剧烈，坠胀不适感明显，偶有全身症状。局部检查可见肛旁隆起肿物，可触及皮下硬而滑的包块，触痛明显。　　炎性外痔：常由肛缘皮肤损伤和感染引起，多有肛门疼痛，在排便时疼痛加重，便血，肛门部有少量分泌物。局部检查肛旁隆起的肿物，色红，充血明显，有触痛，有时可伴有全身不适和发热。　　静脉曲张型外痔：肛门缘隆起成椭圆形，触之柔软，不痛，在大便用力时可见暗紫色肿块，排便后或休息后体积可缩小，是皮下静脉曲张引起，亦为晚期内痔发展而致。一般只感肿胀不适，排粪时加重，发炎时才有疼痛症状。　　结缔组织型外痔或皮赘外痔：系肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生、形成许多大小不等、形状不一的皮赘。混合痔　　混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成有内痔和外痔两种特性。　　混合痔各个时期的症状：　　早期：主要是大便时出血，血量较多，有时点滴而下，血量有时如泉喷射，没有疼痛或其他不适。　中期：大便后就会有痔核脱出肛门外。　　晚期：大便后痔核脱出不能回到肛门内，需要用手推回。严重时咳嗽、用力、工作或劳动时都会脱出肛门外，经常因分泌物增加。内痔，外痔，混合痔的区别　　内痔发生在肛管齿状线以上，内痔一般不痛，以便血、痔核脱出为主要症状，严重时会喷血、痔核脱出后不能自行还纳，还有大便困难、便后擦不干净、有坠胀感等。根据内痔病变程度和临床表现又可分为三期：一期内痔排便时带血，无脱垂，齿线上粘膜呈结节状隆起；二期内痔便时带血、滴血或射血、痔核脱出，便后可自行还纳；三期内痔排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。　　　外痔位于齿线以下，以疼痛、肿块为主要症状，肛门周围长有大小不等、形状不一的皮赘。根据其病理特点不同，又可分静脉曲张性、结缔组织性、血栓性及炎性四种。其中以炎性外痔最多见，主要表现为肛缘皮肤皱襞突起，红肿热痛、水肿、充血明显，有压痛，排便时疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不适和发热。　　混合痔兼有内外痔双重特征，临床以直肠粘膜及皮肤脱出、坠胀、疼痛、反复感染为主要症状。病因病理病因　　痔疮形成的八大原因　　1.不好的大便习惯：上厕时下蹲位看书看报，造成下蹲和大便时间延长，容易造成肛门盲肠内瘀血而引发疾病。大便时用力过猛，一些人不管大便感受是否强烈，盲目不停地猛力努挣，只能使盲肠肛门和盆底肌肉增多不必要的负担与局部瘀血，致使疾病发生和蔓延。　　2．大便异常：腹泻和大便秘结均是痔疮的重要致病原因。大便秘结是最大的祸根，盲肠内长期滞留有毒物质不仅可引发盲肠癌，且粪便堆积，影响血液循环。　　3．慢性疾病：如长期营养不好的，体质虚弱，导致肛门括约肌松弛无力。长期患慢性支气管炎、肺气肿，由咳喘造成腹压上升，盆腔瘀血。慢性肝炎、肝硬变、腹泻、结肠炎等均是肛肠疾病发生的诱因。　　4．饮食原因：食品质量的精粗，蔬菜种类的变化与量的增减，蛋白质、脂肪、淀粉、纤维素等含量的多少，水分摄入情形，都能直接影响粪便成分，导致肛门盲肠疾病。　　5．生理原因：结肠、盲肠为运送食品残渣，存留粪便的主要器官，而食品经体内分解吸收后，残渣中常带有大量有害物质，长期滞留在结肠盲肠中，可引发肿瘤。　　6．解剖原因：肛门静脉系和腔静脉系在盲肠下端，有许多静脉丛和吻合枝，静脉壁薄弱，对压力的抵抗力减低，盲肠粘膜下组织疏松，有利于静脉扩大曲张变形，容易形成痔。　　7．胚胎发育异常原因：发育过程异常，可在肛门盲肠部发生许多先天性肛肠疾病，如先天性无肛症、先天性盲肠阴道瘘、先天性巨结肠等。　　8．遗传原因。发病特点及因素　　痔疮的六大发病特点　　(1)女性比男性患者多。　　　(2)患者以成人居多。　　　(3)久坐、久立、活动少的人患病者多。　　　(4)便秘、腹泻、排便时间长的人患病者多。　　　(5)饮酒过多、嗜好辛辣可能是导致发病的诱因。　　(6)在肛门直肠疾病中痔的发病率最高。容易得痔疮的人群　　司机：司机因工作性质总是坐着，长期久坐不动容易加重肛门的淤血状态，引发和加重痔疮的发生。　　厨师：厨师这一行的弊病是久站。从解剖学层面看，人体直肠上的静脉及其分支没有静脉瓣，血液由下向上穿过直肠肌层向心脏回流时，在地心吸引力的影响下，容易产生血液淤积。而厨师工作期间经常站立，加大了痔疮的发作可能。　　生意人：饮食不规律、应酬饭局多是这个人群的特点。饭局上人们进食蛋白质、高脂肪、高胆固醇的精细食物多，但粗纤维食物则吃得少，容易便秘，从而导致直肠肛门部位充血，久而久之肛垫组织就会松弛。　　电脑一族：整天操作电脑的人多数久坐不动，长时间保持一个固定姿势，很多人甚至通宵熬夜玩电脑打游戏，此外电脑一族多数喜欢晚睡。　　大便时有不良习惯的人比如蹲厕所喜欢看书看报的人。　　学生：长期久坐不动容易加重肛门的淤血状态，引发和加重痔疮的发生。　　久站、久坐和长期便秘的人。　　妊娠女。　　生活起居没有规律的人。生物磁疗的作用　　在现实生活中，大部分人都有被痔疮滋扰的经历，让人们承受着巨大的痛苦和折磨。那么到底什么是痔疮呢?其实痔疮是人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团。　　为什么容易得痔疮呢？痔疮多见于经常站立者和久坐者。痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。通常当排便时持续用力，造成此处静脉内压力反复升高，静脉就会肿大。妇女在妊娠期，由于盆腔静脉受压迫，妨碍血液循环常会发生痔疮。　　综上所述目前痔疮的治疗主要以改善肛周和痔静脉血液循环，消除静脉的过度曲张和充盈，治疗方面以手术为主，但是手术并发症比较多，另外容易复发是好多病人不愿做手术的原因，专家建议患者使用一些国产的医疗器械如：消痔带，消痔内裤等都不错　　磁疗是利用人造磁场（外加磁场）施加于人体的经络、穴位和病变部位，疏通经络，推动经气运行从而促进局部血液循环达到治疗疾病的目的，消痔带根据中医经络理论利用高科技钕铁硼生物磁场作用于人体的关元、气海、会阴、长强等穴位，使生物磁场持续释放生物能量，作用于身体相关穴位，打通痔处血液循环、消除气血於滞、打通受阻经络，消除炎症及肿痛，促使病变部位淤积、凝固或半凝固的血液稀释，使痔疮静脉血液恢复正常循环流动，从而使痔核逐渐萎缩、消失。孕妇痔疮治疗　　保守疗法：怀孕期间痔疮由于治疗需要考虑对宝宝的影响，多为进行保守的药物治疗，非危及生命的情况下一般不进行手术治疗。　　适合情况：如果痔疮严重到需立即处理的情况，可以先进行保守疗法，等到孩子出生后，痔疮情况也可能减轻，到时候可再试病情决定是否需要进一步的治疗。另外，怀孕初期因为胎儿尚未稳定，加上担心药物影响胎儿，而怀孕后期则会担心引发早产，医生通常都会建议孕妇先进行保守治疗。　　注意事项　　（1）宜常取食易于消化、质地较软的食物。　　（2）力求大便通畅，宜食用富含纤维素的食物，如：新鲜蔬菜、水果、银耳、海带等。　　（3）宜摄取具有润肠作用的食物，如：梨、香蕉、菠菜及其他植物油。　　（4）宜选用质地偏凉的食物，如：黄瓜、苦瓜、冬瓜、西瓜、藕、笋、芹菜、菠菜、莴苣、茭白、蕹菜、茄子、丝瓜、蘑菇等，以免加重疝热而导致便血。　　（5）久治不愈、长期出血、体虚者，宜适当翰良滋补性食品。　　手术治疗最好在孕中期　　因为怀孕早期是“未来宝宝”重要组织和器官的分化期，是胎儿畸形的高发期，而怀孕早期的手术刺激也易导致流产;怀孕晚期较难安排手术时的姿势。怀孕中期，孕妇体内已经形成了适应胎儿生长的新的平衡，进入稳定期，实施手术相对来说比较安全，但仍要注意麻醉方式的选择和的安全性。天气寒冷易致痔疮的原因　　1．寒冷刺激可致体表血管弹性降低，周围阻力增加，引起小动脉收缩、血压升高，导致腹部血流速度减慢，下肢静脉血液不能回流，导致血液淤积，形成痔疮。　　2．天气冷了人们喜欢食辣和饮酒，而辛辣刺激食物和酒可使肛窦充血，痔疮出血。　　3、气温降低后，中老年人容易肾气不足，而大肠的传送能力与肾关系密切，肾虚易致大便干结，引发便秘、痔疮。　　4．由于天气变冷、气温降低，人们户外活动量骤减，易致下肢血液循环不畅，形成痔疮。危害　　痔疮较严重者会导致或诱发心脑血管疾病，尤其是老年性患者，如患痔疮产生心理压力，不敢上厕所，长此下去会加重便秘，当排便发生困难时，患者用力屏气，可使心跳加快造成脑血管破裂，引起脑出血或脑栓塞；如果出现内痔嵌顿，疼痛还可诱发心绞痛发作；如有血栓形成，可引发肺栓塞。　　痔疮最主要的症状是便血和脱出，大便时反复多次地出血，痔疮危害会使体内丢失大量的铁，引起缺铁性贫血，因痔疮失血而导致的缺铁性贫血，一般发展缓慢，早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等，一些患者可出现神经系统症状容易易激动、兴奋、烦躁等，有人认为是细胞内含铁酶缺乏所致。以上这些症状均可通过纠正贫血、治疗痔疮后消失。　　长时间的痔核嵌顿，还会出现下列病理改变：　　(1)坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是一种恶性循环。所以内痔嵌顿日久，必然出现坏死。此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人体其它部分的情况。国外曾有报道：痔核内的血栓向上扩散，坏死区扩展到直肠壁，结果在盆腔内引起严重的脓血症。此种情况虽属少见，但必须引起临床医生的高度重视。(2)感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在肛门局部，如果强力复位，容易使感染扩散，引起粘膜下，肛周或坐骨直肠窝脓肿，若脱落的带菌栓子沿静脉上行，加上抗生素使用不当或未用任何抗菌药物，则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。痔疮患者容易得抑郁症　　痔疮长在人的私密部位，很多痔疮患者羞于让医生看到患处而耽误病情，时间越长病情就越严重，病情的担忧就囤积在内心深处，成了不能说的秘密，很容易造成了心里的负担。长期的心里障碍就会引发出一些其他的问题，比如避讳一些集体活动像游泳、集体旅游等，其实在人解除疲劳和释放压力过程中集体活动是最好的一种调整方法，在交流和玩耍的过程中会抒发一些感情，大脑神经就会很容易的解除疲劳感从而得到放松，但是缺乏了生活交际上的沟通，人的大脑总是处于思考或者停滞的状态，时间长了，大脑长时间的得不到放松缺乏愉悦感，抑郁的可能性就会增高。痔疮和癌症的关系　　痔疮的初期症状不是很明显，加之部分病人以为痔疮是小病不注意，所以很多初期痔疮病人往往得不到尽早的治疗，随着病情的加剧，部分病人检查得了痔疮，还有部分病人检查为盲肠癌。　　随着年龄的增长或在某些病理情形下，肛垫内的平滑肌和纤维组织逐渐老化，弹性变差或断裂，如时常伴有便秘，大便时需过分用力造成痔核脱垂、出血或坠胀不适。因此，痔疮主要是因肛门衬垫下移而形成的，当然还与长期饮酒及食大量辛辣刺激性食品等原因有关。　　大量手术切除的痔核标本来看，同时进行组织化学、显微镜等手段检查证实，痔组织与正常的肛门衬垫在结构上是相同的，而且终生不会变化，医学上亦罕有痔核发生癌变的报告。从一般意义上来讲，痔疮是不会癌变的。痔疮不会癌变但可能诱发癌变　　痔疮不会癌变但可能诱发癌变，痔疮本身不会癌变但可能诱发癌变，长期慢性炎症刺激，脓性分泌物对更改痔疮图片肛门的污染，久而久之可能导致癌变。　　首先，痔疮本身不会癌变但可诱发癌变，到目前为止，国内外都没发现痔疮发生癌变的情况，但要提醒的是，一旦患上痔疮应该及早治疗，以防后患。　　有一种情况要注意，即痔疮患者伴有肛门直肠癌病变，早期的肛门直肠癌病变组织小，临床体征不十分明显，如果医生检查时不够细心，很容易被误诊或漏诊，贻误病人的最佳治疗时机。所以痔疮患者，特别是家族曾经有过肛门直肠癌病史的痔疮患者，应该到专业医院进行详细检查。引发疾病1、引发肛肠疾病　　痔疮就像一个引火线，可以引发多种肛肠疾病，如肛裂、肛瘘等。如果痔疮引发了其他肛肠疾病，数病状共存，这会给治疗带来非常大的难度，恢复时间也会加长，最影响工作和学习。虽然不至于对人的身体造成多么大的伤害，但这却是所有肛肠患者最害怕的结果。2、引起脱垂、嵌顿甚至坏死　　内痔通常分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。在症状方面：Ⅰ期只是为无痛便血，并不会有太大影响。Ⅱ期为黏膜脱出后可以还纳，但最终还是无法避免直肠脱垂的结果。达到了Ⅲ期时会经常出现顿，严重时甚至坏死。一般Ⅰ期内痔发展的时间比较长，症状也比较轻，可当其发展至Ⅱ期时，疼痛会大大加重，由Ⅱ期发展到Ⅲ期的时间会非常短，到达Ⅲ期时症状明显，如这致坏死后果将非常严重。3、长期便血易致贫血　　便血是痔疮的主要症状。Ⅰ期内痔属于初期，其出血较多。Ⅱ期内痔属于中期，其出血可多可少。临床上，Ⅰ和Ⅱ期内痔病人是最多的。由于Ⅰ、Ⅱ期内痔症状较轻，极易被患者忽视或采用保守治疗，久而久之，随着失血量的增加，患者出现面色苍白、乏力、头昏、虚弱等严重的贫血症状。　　另外还有一种由痔核粘膜糜烂引起的贫血。由于内痔大多伴有痔核粘膜糜烂，糜烂较重部位正好有小动脉时，大便时会形成喷射状出血，且量很多，极易引起贫血。若粘膜糜烂较重，加上患者长期大便干燥，反复擦伤糜烂之粘膜，引起慢性出血，日久也能引起贫血。4、容易引发妇科炎症　　由于肛门和阴道接近，痔疮出血或发炎往往会导致病菌大量繁殖，不慎进入阴道，引发各种阴道炎、尿道炎、膀胱炎、附件炎等妇科炎症。5、导致肛周长期湿疹　　由于痔块脱出及括约肌松弛，黏液流出肛外刺激皮肤，而导致皮肤瘙痒和肛门湿疹。严重时甚至偶有蔓延至臀部、会阴及阴蒂，局部可出现红疹、红斑、糜烂、渗出、结痂、脱屑。临床诊断概述　　根据病史和肛门物理检查，肛管直肠指检和肛门镜检，参照痔的分类作出诊断。　　如不能确诊应进一步检查，以除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。　　大便时看到流血、滴血或者粪便中带有血液或脓血，多数是由痔疮引起的；肛裂的出血呈鲜红色，伴有肛门剧痛；大便带血，血色暗红或大便色黑暗，那是消化道出血所致；排便时有肿物脱出肛门，伴有肛门潮湿或有粘液，多数是由内痔脱出或直肠粘膜脱出；如果肛门有肿块，疼痛激烈，肿块表面色暗，呈圆形，可能是患了血栓性外痔；肛门肿块伴局部发热疼痛，是肛周脓肿的症状；触诊肛门有条索装物，并有少量脓液自溃口出，是肛瘘的表现。　　便血要小心被误诊　　在导致便血的众多肛肠疾病中，最容易发生误诊的就是内痔和直肠癌。由于早期内痔和直肠癌都是以无痛便血为主要症状，所以两者极易发生误诊。临床上，有80%的直肠癌早期患者都曾被误诊为内痔，从而错过了最佳治疗良机。而临床上，直肠癌早发现30天，患者可多活30年。痔疮痔疮引起出血的诊断要点　　(1)有内痔、外痔或混合痔出血史。　　(2)大便末肛门滴血或粪便表面附着有鲜血。　　(3)可见痔粘膜充血水肿等炎症表现，有的可见到出血点。　　(4)肛门指检指套上有血迹，并可排除直肠内癌瘤出血。　　(5)直肠镜检查可见到内痔核及出血点。　　(6)必要时做粪便细菌培养、钡剂灌肠造影等检查可明确诊断。痔疮和直肠癌的判断　　1．痔疮可能发生在任何年龄的人身上，而直肠癌的患者多是中年人或老年人。　　2．痔疮患者的大便有血，这是因排便时擦伤患处，血液多数是随着大便排出后滴下来，因此与粪便不相混合，更没有粘液存在。而直肠癌患者的大便则常混有血液、粘液和浓液，而且大便的习惯会明显改变。大便的次数增多，还伴有里急后重的感觉。倘用药后腹泻仍不能减轻，便应该特别留意了。　　3．用手指伸入肛门内检查是一种最有效的方法。因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。如果用手指由肛门伸入触之，感到内部有一些凸起的小粒则为痔疮。如果感到肠内有菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，并发现肠腔狭窄得仅能容纳一个手指；检查后，指套上沾有血液、浓液和粘液者，则极可能患上了直肠癌，应该快去医院就诊，以免错失治疗机会。痔疮和肛裂的判断　　肛裂多数伴有哨兵痔，特别是被长期忽视肛裂病症的患者，发展为陈旧性肛裂后，常同时伴有外痔、内痔，这时两者在肛门外的表征基本相同。所以，了解肛裂和痔疮的区别，提高肛肠异常的警惕意识对治疗大有裨益。　　从病理看肛裂和痔疮的区别　　肛裂是以肛管皮肤裂口，肛管溃疡，难以愈合为主要表现。　　痔疮则是由于肛门周围静脉形成静脉曲张、静脉血管团，以及直肠下端粘膜滑动而形成的。　　从症状看肛裂和痔疮的区别　　1．肛裂以疼痛、便血为主。痔疮以出血为主，只有外痔发炎肿胀时，痔疮才会剧痛。　　2．肛裂可见肛管皮肤裂开，而痔疮则无。在肛门指诊时，即可确定，但肛裂者多不可进行肛门指诊，或者窥器检查　　3．肛裂多伴有肛乳头肥大、肛乳头瘤，而痔疮则不伴有肛乳头肥大或乳头瘤　　4．肛裂者，肛门外观可见狭窄，而痔疮患者则多见内痔脱出、外翻。肛门瘙痒症和痔疮的判断　　部分痔疮患者有粘性分泌物流出，引起肛门潮湿瘙痒，但是肛门瘙痒不一定就是痔疮。　　肛门瘙痒症是一种常见的局部瘙痒症。肛门部有时有轻微发痒，如瘙痒严重，经久不愈则成为瘙痒症。它是一种常见的局限性神经机能障碍性皮肤病。一般只限于肛门周围，有的可蔓延到会阴、外阴或阴囊后方。多发生在20－40岁中年、老年。初起肛门瘙痒较轻，肛门皮肤无明显变化，多为阵发性。　　久病患者瘙痒较剧，持续时间较长，尤以夜间更甚，过度的搔抓或机械刺激使肛周皮肤增生肥厚粗糙，肛门皱襞加深，局部有抓痕、血痂、渗液，皱襞缝中残留粪便污垢，更重者可合并感染见有脓泡或脓性分泌物，潮红肿胀。痔疮检查化验首先做肛门视诊　　用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到，对有脱垂者最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔更有意义。其次做直肠指诊　　内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。最后做肛门镜检查　　先观察直肠粘膜有无充血水肿、溃疡肿块等，排除其他直肠疾患后再观察齿线上部有无痔，若有则可见内痔向肛门镜内突出呈暗红色结节，此时应注意其数目大小和部位。治疗传统治疗方法　　手术疗法　　目的是摘除痔核或用缝扎等机械方法使之栓塞或萎陷。电凝或激光照射也很有效。　　超低温、超高温疗法　　　液氮冷冻、激光、微波、电子(包括低频、射频、电容场、电离子透入以及电动振荡)等各种治疗仪器，其治疗原理是利用超低温或超高温产生冷或热效应，振荡电离子透入生物物理效应、电场电容效应等，从而起到使病灶组织蛋白凝固、血管栓塞封闭、电灼电凝止血、切割、组织变性、坏死脱落或硬化萎缩等治疗目的，仍属于硬化和枯痔疗法类型重复再现，同手术疗法结果是相似的。　　结扎、套扎疗法　　会使肛门部血液循环受阻，易产生淤血水肿、疼痛、排便困难等。　　注射疗法　　目前国内外好多采用注射疗法，既将药物注入痔核内治疗痔疮的方法。临床通常使用的注射剂主要有硬化萎缩剂和枯痔坏死脱落剂两种。手术治疗　　手术治疗痔疮的恢复时间　　1．传统手术：治疗痔疮创口大，可能会造成病人大量出血，导致术后需要住院或者卧床多日方能恢复，住院时间长达15—20天。　　2．微创手术：痔疮手术后多久能好，一般体质好恢复快的患者两三天就可以恢复，慢的话需要一周左右。　　痔疮患者术前要做的事　　①精神状态及睡眠：术前要安慰病人，尽量让病人放心、安静，以减轻痛苦和出血。放松精神，保持充足睡眠，有利于肌肉放松，方便手术治疗。　　②戒烟、戒酒：外科手术治疗，必须要做局部浸润麻醉，长期嗜烟及饮酒的患者，对麻醉药不甚敏感，可能造成麻醉效果不理想，影响手术效果。　　③饮食节制：术前要控制饮食，不要摄入过多，或摄入过粗食物，以免造成术中大便排出，造成伤口污染，引起感染；其次，食物忌辛辣刺激物，防止引起肛门直肠部位毛细血管充血过度，术中出血过多。　　④肠道准备：在有条件的情况下，用温盐水灌肠，并配以开塞露排出肠道排泄物，利于创面愈合，防止感染，同时，有利于手术中的操作。　　⑤药物运用：要适当使用镇静剂，以确保患者睡眠;并使用口服或注射之抗菌素，防止术中感染，也可为术后抗菌素的使用提供方便。　　痔疮手术术前五准备　　1．精神状态及睡眠：放松精神，解除顾虑，保持充足睡眠，有利于保持充沛的体力的精神。　　2．戒酒、戒烟：吸烟及饮酒，容易导致咳嗽、引起胃肠道以及肛门部充血，容易导致术后并发症或加重肛门疼痛等故应戒烟、戒烟。　　3、节制饮食：根据医生的要求控制或调整自己的饮食。　　4．肠道准备：术前要求排空粪便。　　5．其他准备。如衣物、陪护等。　　痔疮术后小便困难的原因　　膀胱、尿道是肛门的邻居，支配它们的神经也受到麻醉药的作用。因此在麻醉作用尚未解除时，会出现一时性的排尿困难。随着麻醉药逐渐失效，排尿功能就会逐渐恢复正常。　　另一种是非麻醉原因所致。主要是肛门周围的肌肉(括约肌)受到手术的刺激，加上疼痛和排便的刺激，会引起这些括约肌的神经与支配膀胱、尿道括约肌的神经产生联系。因此当肛门括约肌痉挛收缩时，尿道和膀胱的括约肌也发生痉挛性收缩，结果也可造成排尿困难。　　痔疮的微创治疗痔疮的微创治疗PPH痔疮微创术即吻合器痔环切术，其原理是：保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。　　痔疮出血的处理法　　1．保持大便通畅，养成天天排便的习惯。　　2．预防肛门感染，加强锻炼。　　3．可试用民间偏方：取活田螺1个，揭开其螺盖，放入少许冰片，待螺肉化为水后，用棉签或纱条沾这些水涂于痔疮上，据说涂1-2次就有良好效果。　　痔疮治疗的10个误区　　　1．一次注射，永不复发　　内痔硬化注射疗法，有时可止血半年，但永不复发却是骗人之说。痔疮七大误区(1张)　　2．十人九痔，无需去治　　无需治疗是指没有表现出症状的痔疮，而一旦有了出血、脱出、疼痛等症状，却拖延不治，只能加重自身痛苦，也给健康造成危害。　　　3．痔疮会发生癌变　　直肠癌的早期症状往往与痔疮相似，有时会导致直肠癌误诊，延误治疗时机，应引起注意。　　　4．痔疮手术可致大便失禁　　手术治疗痔疮，若医生处理不当，手术时损伤肛门括约肌可导致大便失禁，这属于手术后遗症范畴。　　5．痔疮好复发，手术也没用　　痔疮虽然是一种复发率较高的疾病，但绝不是不需要手术。有些痔疮症状严重，治疗困难，只有通过手术才能达到临床治愈，而且只要注意术后保健，便可防止复发。　　　6．冷冻治疗好，应首选　　冷冻治疗只适于内痔，而且术后因组织坏死，有时导致大出血。　　7．甲鱼可治疗痔疮　　对于静脉曲张性混合痔，或出血性内痔，吃甲鱼有一定疗效，但对于结缔组织性外痔，吃甲鱼则毫无作用。　　8．隐私部位，医生检查不好意思　　让医生检查隐私部位，有些人认为是件很害羞的事，于是能拖则拖，但是，拖延时间越长，治疗难度越大。　　9．希望有办法根治所有痔疮　　“打一针根治痔疮”、“一次注射，永不复发”这样的说法其实是一种误导，不要奢求一种方法能治疗所有痔疮。　　10．不必在意，痔疮是小病　　如果对痔疮麻痹大意或不好意思就诊很可能会延误病情。痔疮手术护理　　痔疮术后排便护理：　　(1)尽可能一天一次排大便。　　(2)蹲厕不要过频过久：患者可根据自己平常排便的量与手术后每次排便的量来判断。　　痔疮患者术前的饮食原则　　在痔疮手术进行前后的一段时间内，为了配合手术顺利进行，并促进术后伤口恢复，需对患者的饮食进行合理安排。　　术前饮食护理：手术前一天进食少渣饮食，如面条、稀饭等；手术当日进流质饮食，如蛋汤、米汤、稀饭等。不宜进食牛奶及含油脂较多的汤汁，以尽量使患者在术后1~2天内不排便，利于伤口愈合。　　门诊痔疮手术的术后注意事项　　(1)术后至少卧床休息1天。　　(2)肛门部位敷料至少要在2~3小时后才能去掉，一般在第二天去掉。　　(3)手术当日不要解大便，以减少伤口出血。手术后第二天即可与平常一样排便。　　(4)手术当日不要入浴。　　(5)保持平常饮食，至少2~3日不饮酒，不吃辛辣刺激性食物。　　(6)如有疼痛难忍和出血、发热等异常，应到医院就诊。　　(7)第二天上午到医院复查。　　(8)及时服止痛药，按时服抗生素等。饮食疗法　　1．黑木耳5克，柿饼30克，将黑木耳泡发，柿饼切块，同加水煮烂，每日1～2次，有益气滋阴、祛瘀止血功效，适用于痔疮出血。　　2．鲜荸荠500克，红糖90克，加水适量，煮沸1小时，饮汤，吃荸荠，每日一次，有清热养阴的功效，适用于内痔。　　3．黄鳝100克，去内脏切段，加调料水煮，食肉饮汤，有补中益气、清热解毒、祛风除湿之功效，适用于肠风下血。　　4．蕹菜2000克，蜂蜜250克，将蕹菜洗净，切碎，捣汁，放锅内，先以武火，后以文火加热煎煮浓缩，至较稠时加入蜂蜜，再煎至稠黏时停火，待冷装瓶备用，每次以沸水冲化饮用1汤匙，每日两次，有清热解毒、利尿、止血功效，适用于外痔。　　5.桑耳3克，粳米50克，先煎桑耳，去渣取汁，和米煮粥，空腹服用，有祛风活血作用，用于肠风痔血。　　6．苍耳子15克，粳米100克，先煎苍耳子，去渣，后入米煮粥，空腹服用，有祛风消肿功效，适用于痔疮下血，老人目暗不明等。　　7．牛脾1具，粳米100克，每次用牛脾150克，细切，和米煮粥，空腹食之，能健脾消积，适用于脾虚食滞，兼治痔疮下血。　　8．桑仁100克，糯米150克，将桑仁煮取汁，和糯米同煮成粥，每日1～2次，空腹食用，有滋补肝肾、养血功效，适用于痔疮下血，烦热消瘦等。　　9．无花果(干品)100克，猪瘦肉200克，加水适量，放入沙锅内，隔水炖熟，调味即可，每日服两次，可养胃理肠、清热解毒，适用于痔疮以及慢性肠炎。　　10．丝瓜250克，猪瘦肉200克，将丝瓜切块，猪瘦肉切片，加水适量煲汤，每日2～3次，用食盐调味，佐膳，有清热利肠、解暑除烦功效，适用于内痔便血初期。　　11．鱼肚25～50克，白砂糖50克，加水少量，同放沙锅内隔水炖熟，每日服1次，连续服用，适用于痔疮，有补肾益精、止血消肿功效。　　12．金针菜100克，红糖适量，同加水煮熟，去渣，每日早晚空腹服，连服数天，适用于痔疮疼痛出血，有清热、利尿、养血平肝功效。　　13．香蕉蔬菜粥　　香蕉、绿色蔬菜各100克，粳米70克，食盐适量。香蕉去皮捣为泥，蔬菜切成丝。粳米煮粥至熟时，加入香蕉泥和蔬菜。煮沸后，加入食盐。每天早餐服食。　　14．凉拌马齿苋鱼腥草　　将马齿苋与鱼腥草各250克，分别洗净，用沸水汆一下。加麻油、酱油、味精和醋等调料凉拌。分顿服食。　　15．三瓜时蔬　　取丝瓜、冬瓜、西瓜各250克。丝瓜、冬瓜去皮切片；西瓜去外层绿衣，将中层白皮切成片。将三者放入水中汆一下，沥出。放入适量食盐、麻油和味精调匀，当菜食用。　　16．荸荠猕猴桃汁　　荸荠10～15个，猕猴桃4个，去皮，切成小块，加水1000毫升，放入冰糖，打成汁。每天喝1000毫升。　　提示：痔疮患者饮食宜清淡，可常食用有清热解毒作用的食物；多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。　　17．菠菜粥　　用料：鲜菠菜100克，粳米100克。　　制法：先将菠菜洗净放滚水中烫半熟，取出切碎。粳米煮成粥后，放入菠菜，煮沸食用。1日2次。　　18．猪血汤　　用料：猪血250克，鲜菠菜500克。　　制法：将猪血切成厚块，菠菜切碎，放入调料少许，制成汤食用，每日或隔日1次　　其他　　蛤蜊：性寒，味咸。《本草求原》中说：“蛤蜊治五痔。”蛤蜊肉能润五脏，软坚散肿。痔疮患者宜用蛤蜊肉经常煮食。　　螺蛳：性寒，味甘，能清热、利水，治疗痔疮。古代《日用本草》中记载：“螺蛳能解热毒，治酒疸，利小水，消疮肿。”《本草纲目》亦云：“醒酒解热，利大小便，治脱肛、痔漏。”《玉楸药解》中还说：“螺蛳清金利水，泄湿除热，治脱肛、痔瘘。”痔疮泥鳅：补中气，祛湿邪，既营养，又疗痔，久痔体虚、气虚脱肛者宜常食之。中国药科大学叶橘泉教授认为，泥鳅肉“暖中益气，解毒收痔。”民间有用鳅鱼模压粉煮羹食用，治疗痔疮脱垂，可起到“调中收痔”的效果。　　鳗鲡：俗称白鳝。性平，味甘，能补虚羸、祛风湿，对体弱气虚痔疮患者，最为适宜。早在《别录》中即载：“鳗鲡鱼主五痔疮瘘。”唐代著名食医孟诜还说：“鳗鲡熏痔，患诸疮瘘及疬疡风，长食之甚验。”在孟诜的《食医心镜》中有一方：“治五痔瘘疮，杀虫：鳗鲡一头，治如食法，切作片炙，着椒、盐、酱调和食之。　　鳢鱼：俗称乌鱼、黑鱼。性寒，味甘有补脾、利水的作用，能疗痔疮。《别录》中早已说它“疗五痔。”《外台秘要》中亦载：“治肠痔，每大便常有血：鳢鱼脍、姜、齑食之。”　　黄鳝：能补虚损、除风湿、强筋骨，亦可疗痔瘘。《便民食疗》中说：“治内痔出血：鳝鱼煮食。”《食用中药与便方》亦载：“内痔出血，气虚脱肛，黄鳝煮羹食之，有补气固脱之功。”　　猪大肠：适宜痔疮出血脱肛者食用。古代治疗痔疮的效方，也常用到猪大肠。如《奇效良方》中的猪脏丸，“治痔瘘下血”，就是用猪大肠同槐花煮烂捣和后为丸。　　野猪肉：性平，味甘咸，不仅能补虚弱羸瘦，又能疗痔疮出血，对患有慢性痔疮出血者最宜。唐代信知家孟诜在其《食医心镜》中介绍：“治久痔，下血不止，肛边痛：野猪肉二斤，切，著五味炙，空心食，作羹亦得。”　　柿饼：性寒，味甘涩，能清热、润肺、涩肠、止血，尤其适宜痔疮出血者食用。《本草纲目》记载：“白柿治痔漏下血。”对痔疮出血，或肛门裂出血，大便干结者，民间习惯用柿饼适量，蒸熟后，每次吃饭时吃1个，或加水煮烂当点心吃，1日2次，柿霜对痔疮患者亦有益。　　香蕉：性寒，味甘，能健胃清肠、消肿解毒，对肛肠疾病患者，如便秘、肠炎、痢疾、痔疮等，均有效益。《本草纲目》早就说过：无花果治五痔。“治痔疮，脱肛，大便秘结：鲜无花果生吃。　　榧子：又称香榧。有润肺滑肠、通便化痔、杀虫消积的作用。早在一千多年前的《别录》中就记载：“主五痔。”对此，《本草经疏》还解释说：“五痔三虫，皆大肠湿热所致，苦寒能泻湿热，则大肠清宁而二怔愈矣。　　蕹菜：又称空心菜、空筒菜。性寒、味甘，有治疗便秘、便血、痔疮的作用。《陆川本草》中说过：“治肠胃热，大便结。”蕹菜对痔疮病人大便经常干结者，最为适宜，　　菠菜：性凉，味甘，有养血、止血、润燥、滑肠、通便的作用。据《本草求真》记载：“菠菜，何书皆言能利肠胃，盖历滑则通窍，菠菜质滑而利，凡人久病大便不通，及痔漏关塞之人，咸宜用之。”《随息居饮食谱》中也说：“菠菜，开胸膈，通肠胃，润燥活血，大便涩滞及患痔人宜食之。　　丝瓜：性凉，味甘，能清热、凉血，适宜痔疮出血者食用。《本草纲目》中说：“煮食除热利肠，治大小便下血，痔疮十”尤其是湿热下注，或血分有热的痔疮患者，最为适宜。　　黑木耳：性平，味甘，善能凉血止血，有治疗血痢、便血、痔疮的作用。《本草纲目》载黑森耳治痔。《药性切用》认为，黑木耳能“润燥利肠”。清代食疗名医王孟英还说：“黑木耳补气耐饥，活血，治跌仆伤。凡崩淋血痢，痔患肠风，常食可瘳。”尤其是体虚久痔者，常吃尤宜。体育疗法　　1．提肛运动。全身放松，将臀部及大腿用力夹紧，配合吸气，舌舔上腭，同时肛门向上提收。象忍大便的样子，提肛后稍闭一下气不呼，然后配合呼气，全身放松。　　2．举骨盆运动。仰卧屈膝，使脚跟靠近臀部，两手放在头下，以脚掌和肩部作支点，使骨盆举起，同时提收肛门，放松时骨盆下放。熟练后，也可配合呼吸，提肛时吸气，放松时呼气。　　3．旋腹运动。仰卧，两腿自然伸展，以气海穴(脐下一寸处)为中心，用手掌作旋转运动。　　4．交叉起坐运动。两腿交叉，坐在床边或椅子上，全身放松；两腿保持交叉站立，同时收臀夹腿，提肛；坐下还原时全身放松。　　5．体前屈运动。两腿开立，两掌松握，自胸前两侧上提至乳处，同时反头挺胸吸气；气吸满后，上体成鞠躬样前屈，同时两拳变掌沿两腋旁向身体后下方插出，并随势作深吸气。如此连续操作5~6次。　　6．提重心运动。两腿并扰，两臂侧上举至头上方，同时脚跟提起，作深长吸气；两臂在体前自然落下，同时脚跟亦随之下落踏实，并作深长呼气家庭治疗痔疮的方法　　一、饮食起居调养法。生活规律化，每天定时排便，保持大便通畅；经常清洗肛门，并要保持干燥，饮食以清淡为主，避免辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果，如西瓜，香蕉，番茄等都有润肠的作用。在夏季尤其应该多饮盐开水，避免

闵春明

克罗恩病

克罗恩病(crohndisease,CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。黑龙江中医药大学附属第二医院肛肠科崔雅飞克罗恩病的临床表现临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热贫血营养障碍及关节皮肤眼口腔粘膜肝脏等肠外损害。克罗恩病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈。一消化系统表现　腹痛:位于右下腹或脐周间歇性常发作痉挛性疼痛，伴有肠鸣，餐后加重排便后，暂时缓解。如持续性腹痛压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内，脓肿形成全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。　　腹泻:为常见治病症状由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良，引起腹泻。开始为间歇性发作，病程后期为持续性糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重感。　　腹部肿块:由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，所致以右下腹与脐周为多见。　　瘘管形成:因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官，而形成瘘管内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤瘘管形成是Crohn病临床特征之一。　　肛门直肠周围病变:部分病人肛门直肠周围瘘管脓肿形成及肛裂等病变。二全身表现　　发热:常见间歇性低热或中等度，少数呈弛张高热伴毒血症发热系由于肠道炎症活动或继发感染引起。　　营养障碍:消瘦贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等，因慢性腹泻食欲减退及点评慢性消耗等所致。　　急性发作期有水电解质紊乱。三肠外表现　　部分病人有杵状指关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎硬化性胆管炎、慢性肝炎等，偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。并发症　　肠梗阻:最常见　　腹腔内脓肿、吸收不良综合征、急性穿孔大量便血:偶见　　中毒性结肠扩张:罕见症状　　克罗恩病比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性进展。少数急性起病，可有高热、毒血症状和急腹症表现，多有严重并发症。偶有以肛旁周围脓肿、瘘管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者。本病主要有下列表现。　　(一)腹泻常见(87%~95%。多数每日大便6~9次，一般无脓血或粘液；如直肠受累可有脓血及里急后重感。　　(二)腹痛常见(50%-90%)。多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。肠粘膜下炎症刺激痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉而剧痛。浆膜受累、肠周围脓肿、肠粘连和肠梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎以及中毒性巨结肠等均能导致腹痛。以急性阑尾克罗恩病为首发症状的仅占1.8%,但克罗恩病病程中出现一般急性阑尾炎的可达84%~95%。　　(三)发热占85%-94%。活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热。一般为中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现高热、寒战等毒血症状。　　(四)腹块约1/3病例出现腹块，以右下腹和脐周多见。肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成以及腹内脓肿等均可引起腹块。易与腹腔结核和肿瘤等混淆。　　(五)便血与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者多，量一般不少。　　(六)其他表现有恶心、呕吐、纳差、乏力、稍瘦、贫血、低白蛋白血症等营养障碍和肠道外表现以及由并发症引起的临床表现。病症分布及对象　　本病分布于世界各地，中国较欧美少见。近十余年来临床上确诊呈上升趋势。男女间无显著差别。任何年龄均可发病，但青、壮年占半数以上。发病机制　　(一)免疫患者的体液免疫和细胞免疫均有异常。半数以上血中可检测到结肠抗体、循环免疫复合体(CIC)以及补体C2,C4的升高。利用免疫酶标法在病变组织中能发现杭原抗体复合物和补体C 克罗恩病3。组织培养时，患者的淋巴细胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞；切除病变的肠段，细胞毒作用亦随之消失。白细胞移动抑制试验亦呈异常反应，说明有细胞介导的迟发超敏现象；结核菌素试验反应低下；二硝基氯苯(DNCB)试验常为阴性，均支持细胞免疫功能低下。近年来还发现某些细胞因子，如II-1,2,4,6,8,10,y干扰素和a肿瘤坏死因子等与炎症性肠病发病有关。说明CD的发病可能与免疫异常有一定关系。　　(二)感染应用特异性的DNA探针以PCR方法发现2/3CD患者组织中有副结核分枝杆菌(MP)；用CD组织匀浆接种金黄地鼠，半数出现肉芽肿性炎症，40%为MPPCR阳性；CD组织中可找到麻疹病毒包涵体；在无菌环境下，实验动物不能诱发肠道炎症；另外甲硝唑对CD有一定疗效。所有这些均提示感染在CD的发病中可能有一定作用。　　(三)遗传本病发病有明显的种族差异和家族聚集性。就发病率而言，白种人高于黑人，单卵双生高于双卵双生；CD患者有阳性家族史者10%一15%；研究发现本病存在某些基因缺陷。以上提示本病存在遗传倾向。　　以前的研究证明了16号染色体上的一种基因的突变与克罗恩氏病之间的关系。近期发表的一些文章确定这种基因是NOD2基因，在细菌触发的炎症反应中起作用。临床上使用抗菌素治疗某些克罗恩氏病。在实验室里，在无菌环境中制备的炎症性肠病(IBD)动物模型经常不表现为IBD。因此NOD2基因是克罗恩氏病的易患基因非常好的候选，以及与克罗恩氏病发生、免疫反应和肠细菌作用有关的一种重要共同致病因子。　　NOD2是一种富含亮氨酸的重复基因，为感知脂多糖所必须并可激活核因子κB(NF-κB)信号传递途径。类固醇可抑制NF-κB以及肿瘤坏死因子和其它细胞因子的表达。克罗恩氏病病人单核细胞NF-κB激活和肿瘤坏死因子表达加速。NOD2表达局限在单核细胞，在这里作为致病细菌成分的细胞浆受体。易患结肠炎的小鼠脂多糖信号传递有缺陷。研究人员筛查了512例来自德国和英国家庭或德国三人组(有IBD的德国病人及他们无病的父母)的病人，以及正常对照。溃疡性结肠炎或克罗恩氏病的诊断通过临床、放射学、内窥镜和组织学检查确定。将不确定结肠炎病人从研究中排除。6%克罗恩氏病病人是NOD2纯合子。溃疡性结肠炎病人没有属于这一类的，对照组也没有NOD2纯合子。NOD2杂合子存在于18%的克罗恩氏病、6%的溃疡性肠炎病人，以及8%的对照。Hampe等人指出，突变少见，只有6.5%的克罗恩氏病病人是纯合子。这种突变为克罗恩氏病的发生提供了高度风险。NOD2和溃疡性肠炎之间没有相关性，但是NF-κB活化在克罗恩氏病强于溃疡性肠炎。病理　　总的来说，克罗恩病克罗恩病为贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠(主要为末端回肠)和结肠者各占30%，二者同时累及占40%，常为回肠和右半结肠病变。Crohn将病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期(穿孔期)。本病的病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区(skiparea)的特征。急性期以肠壁水肿炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。粘膜面典型病变有:①溃疡:早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。②卵石状结节:由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。③肉芽肿:无干酪样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克罗恩病独有；且20%~30%病例并无肉芽肿形成，故不宜称为肉芽肿性肠炎。④瘘管和脓肿:肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织(如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等)之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。临床诊断克罗恩病的临床检查　　血液检查：可发现是否存在贫血或感染的迹象。　　克罗恩病近来，不少欧美研究报道，某些自身抗体的检测可有助于鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩病，但其诊断价值在亚洲患者中尚待进一步证实。　　结肠镜检查：利用结肠镜作全结肠及回肠末段检查，是诊断克罗恩病最敏感的检查方法。这一检查的风险主要为肠穿孔和出血。　　钡剂灌肠检查：X线钡影呈跳跃征象。这一检查不如结肠镜敏感和可靠，因此通常并不作为首选的检查方法，但可用于不适宜进行结肠镜检查的患者。　　X线小肠造影：可观察小肠的病变情况，有助于确定肠腔狭窄的部位。　　CT：可同时观察整个肠道及其周围组织的病变情况，尤其对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。　　由于克罗恩病的累及范围广，其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜检查在直视下观察病变，对该病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察到回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限；X线检查可观察全胃肠道，特别在显示小肠病变、肠腔狭窄等方面有重要价值，因此可与结肠镜互补。实验室检查　　(一)血象等检查白细胞常增高；红细胞及血红蛋白降低，与失血、骨髓抑制以及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。血细胞比容下降；血沉增快。　　(二)粪便检查可见红、白细胞；隐血试验可阳性。　　(三)血生化检查粘蛋白增加，白蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等可下降。　　(四)肠吸收功能试验因小肠病变而作广泛肠切除或伴有吸收不良者，可作肠吸收功能试验，以进一步了解小肠功能(详见“吸收不良综合征”)。x线检查　　肠道钡餐造影能了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、痰管形成等，病变呈节段性分布。钡剂灌肠有助于结肠病变的诊断，气钡双重造影可提高诊断率。X线腹部平片可见肠拌扩张和肠外块影。腹部CT，检查对确定是否有增厚且相互分隔的肠袢，而且与腹腔内脓肿进行鉴别诊断有一定价值。内镜检查　　内镜检查和粘膜活检可见粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成以及卵石征等不同表现。病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。治疗原则　　目前尚无特效疗法。　　克罗恩病无并发症时处理原则是全身支持治疗和缓解有关症状。活动期宜卧床休息给高营养低渣饮食。严重病例暂禁食，纠正水与电解质平衡紊乱，采用肠内或肠外高营养支持。贫血宜补充维生素B12、叶酸或输血。低蛋白血症可输清蛋白或血浆。为控制肠道继发感染，可选用广谱抗生素和甲硝唑。药物治疗可选用水杨酸偶氮磺胺吡啶、肾上腺皮质激素或6-巯基嘌呤，对控制活动期症状有效。　　支持疗法和对症治疗十分重要。加强营养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养（TPN）。Teahon经10年观察113例克罗恩病服用要素饮食，其缓解率为85%，与肾上腺皮质激素相比，其缓解率以及1,3,5年的复发率无明显异常。解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解。应用阿托品等抗胆碱能药物，应警惕诱发中毒性巨结肠可能。补充多种维生素、叶酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体内酶类和蛋白质的组合成分，具有保护细胞膜作用。药物治疗　　(一)水杨酸偶氮磺胺吡啶(Sulfasalazine,SASP)和5-氨基水杨酸(5-ASA)适用于慢性期和轻、中度活动期病人。SASP在结肠内由细菌分解为5-ASA与磺胺吡啶。后者能引起胃肠道症状和白细胞减少、皮疹和精液异常而导致不育等不良反应；而前者则是SASP的有效成分，主要是通过抑制前列腺素合成而减轻其炎症。治疗剂量为4-6g/d，分4次服用，一般3--4周见效，待病情缓解后可逐渐减量至维持量1-2g/d，维持多久说法不一，多数主张连续应用1~2年。一般认为SASP不能预防克罗恩病复发。对不能耐受SASP或过敏者可改用5-ASA。5-ASA的剂型有多种，国内　　如Pentasa(颇得斯安)2}-4g/d，分4次服用；奥沙拉嗪(含2分子5-ASA，由偶氮基联结而成)等。对直肠和乙状、降结肠病变可采用SASP或5-ASA制剂2-4g/d灌肠或栓剂0.5g/枝,1--2次/d，肛门用药。严重肝、肾疾患、婴幼儿、出血性体质以及对水杨酸制剂过敏者不宜应用SASP及5-ASA制剂。有介绍对SASP过敏者可试脱敏疗法，可能使部分患者得以继续服用SASP。方法是先停药1-2周后，自250mg/d开始，每7-10天增加250mg/d，至2g/d时维持。一般认为妊娠和哺乳期可继续用药，但也有认为妊娠最后数周不宜使用。　　(二)肾上腺皮质激素皮质激素的作用为稳定溶酶体酶，减少毛细血管通透性，抑制化学趋向性及吞噬作用，并能影响细胞介质的免疫反应。常用于中、重症或暴发型患者。治疗剂量为泼尼松(强的松)40-60mg/d，用药10-14天，有75%一90%患者症状缓解，以后可逐渐减量至5一15mg/d，维持2--3个月。对不能耐受口服者，可静滴氢化可的松200-400mg/d或甲基强的松龙48mg/d或ACTH40-60u/d,14天后改口服泼尼松维持。由于皮质激素的严重副作用和无益于预防，因此一般主张在急性发作控制后尽快撤掉。10%一15%病人在完全停用激素后症状复发而需长期口服泼尼松10-15mg/d以控制病情，也可采用隔日口服泼尼松或合用SASP或s-ASa作为维持治疗。对直、乙结、降结肠病变可采用药物保留灌肠，如氢化可的松唬珀酸盐100mg,0.5%普鲁卡因100m1，加生理盐水100m1；缓慢直肠滴人，每晚1次；也可与SASP,s-ASA或锡类散等药物合并使用，妊娠期也可应用。用药过程中应警惕肠穿孔、大出血、腹膜炎及脓肿形成等并发症。　　克罗恩病(三)其他药物对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效者，可改用或加用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、6-琉嘌呤(6MP)、环胞素、FK506等，也可合用免疫增强剂，如左旋咪唑、干扰素、转移因子、卡介苗及免疫球蛋白等；此外，甲硝唑(灭滴灵)、广谱抗生素、分离的丁细胞和单克隆抗体等也可应用，但上述各药的疗效评价不一。　　硫唑嘌呤和6MP能竞争抑制嘌呤核糖核甘酸的生物合成。硫唑嘌呤在体内代谢为6MP，对难治性克罗恩病有诱导缓解，促进瘘管闭合并减少激素用量的作用；对溃疡也有诱导和维持缓解作用。常用剂量为每日1.5mg/kg，如同时应用别嘌醇，剂量可减半。平均起效时间为3个月，如用药半年未见效，可停药。副作用有胰腺炎(3.3%)，骨髓抑制(2%)，过敏性肝损伤(0.3%)等。因有诱发肿瘤可能，不宜用于肿瘤高危人群，也不宜用于妊娠妇女。　　环胞素能抑制细胞因子，如III和Y干扰素等，对耐药的克罗恩病是否有效说法不一。有报告短期口服有利于瘘管愈合。　　氨甲蝶吟(MTX)是叶酸拮抗剂，适用于难治性病变，急性CD肌肉注射25mg，每周1次，连续12周，4/5患者临床症状及内镜检查改善。慢性患者在上述治疗有效后改为口服15mg，每周1次，每月减2.5mg，至每周7.5mg,3/4左右患者有效，在治疗剂量下对骨髓抑制不明显。　　甲硝唑除抗菌作用外，尚有免疫调节作用，主要用于回结肠和结肠CD，常用剂量每日10---15mg/kg，因有恶心、纳差、头晕、外周神经炎等副反应，因此宜从小剂量开始，维持剂量100--200mg/d，如6个月无效可停药。对小肠CD的疗效评价不一。　　此外，有采用FK506，抗TNF-a。单抗，重组IL-10以及T淋巴细胞分离取出术等治疗CD有一定疗效的报告，但远期疗效有待进一步观察。　　中医治疗：（1）内治　　脾虚湿困证——参苓白术散加减。　　肝郁脾虚证——痛泻药方加减　　脾肾阳虚证——附子理中汤和四神丸加减　　气滞血瘀证——柴胡疏肝汤和少府逐瘀汤加减　　（2）专病专方　　归脾丸、附子理中丸、参苓白术散等成药对本病治疗有一定帮助。　　（3）其他疗法　　中药灌肠：黄连、苍术、苦参、槐花、大黄等药物水煎后灌肠。外科手术　　因手术后复发率高（可达50%以上），故手术的适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔活不能控制的大量出血，以及诊断上难以排出癌肿、结核者。对肠梗阻要去人炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需要手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有事亦可闭合，合并脓肿形成活内科治疗失败的瘘管才是手术的指征。手术方式主要是病变肠段的切除。因误诊为阑尾炎等二在手术中发现为此病是，如无肠梗阻、穿孔等并发症，不必做肠切除术。本病手术治疗后复发部位多在肠吻合口附近。术后复发的预防至今仍是难题。一般选用美沙拉嗪；甲硝唑可能有效，但长期使用不良反应多；硫唑嘌呤活巯嘌呤在易于复发的高位患者可以考虑使用。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于3年。手术治疗用于完全性肠梗阻，肠瘘与脓肿形成，急性穿孔或不能控制的大出血，以及难以排除癌肿的患者。手术切除包括病变及距离病变远、近侧10cm的肠段及其系膜和淋巴结。如局部粘连严重或脓肿形成、不能切除，可作短路或旷置术，根据情况再作二期病变肠管切除术。如为腹腔内脓肿则切开引流。对多处病变的病例，只切除有并发症的病变肠管，避免因过度切除发生短肠综合征。术后复发率很高，应注意随诊。并发症　　90%以上病例有程度不等的肠梗阻，　　克罗恩病且可反复发生。急性肠穿孔占40%--60%。肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变等，国内相对少见。肠外或全身性病变有：关节痛(炎)、口疤疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞(Behcet)病、淀粉样变性、骨质疏松和柞状指等；年幼时患病的可有生长受阻表现。预防　　中医学认为本病是由于脾肾虚弱、感受外邪、情志内伤、饮食劳倦等因素导致的。现代医学认为克罗恩病的发病原因不明确，可能与病毒感染、免疫、遗传因素有密切关系。结合中西观点，可从生活起居、饮食、精神调养、增强体质等几个方面进行预防：　　1.生活中注意“与人为善”；　　2.生活起居要有规律；　　3.禁食生冷不洁食物；　　4.适当进行体育锻炼；　　5.精神调养保健　　克罗恩病患者饮食方面目前主张：　　给高营养低渣饮食，适当补充叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。研究表明应用完全胃肠内营养有利于克罗恩病的治疗，在给患者补偿营养同时，还能控制病变的活动性，特别适用于局部并发症的小肠克罗恩病低碳水化合物饮食可有效控制克罗恩病。国外研究机构证实：低碳水化合物饮食对克罗恩病治疗有利。预后　　本病为一慢性反复发作的疾病，由于病因不明，尚无根本的治愈方法。许多病人在其病程中都会出现一次以上的并发症需要手术治疗，而手术治疗的复发率甚高有，报道可达97%。本病的复发率与病变范围和病症侵袭的强弱等因素有关，而且死亡率还比较高。此外，本病随病程的延长和年龄的增长复发率逐渐升高，而健康者的比率下降。近年来采用各种治疗措施对极少数病人是有效的，可帮助患者度过病情活动期的难关。克罗恩病容易与哪些疾病混淆1.小肠及回盲部疾病　　(1)急性阑尾炎：一般腹泻少见，右下腹痛比较严重，压痛及肌紧张更明显。发病急，病程短，有发热，血白细胞增加。但有些病例仍难准确地鉴别。当可疑急性阑尾炎，病情重且持续时，应剖腹探查，以免阑尾坏死或穿孔造成更严重后果。腹部CT扫描有助于两者的鉴别。　　(2)肠结核：与本病不易鉴别，X线表现也很相似。在其他部位如肺部或生殖系统有结核病灶者，多为肠结核。结肠镜检查及活检有助鉴别，如仍不能鉴别，可试用抗结核治疗。如疗效不显著，常需开腹探查，经病理检查才能诊断。病理检查中，结核病可发现干酪性肉芽肿，而Crohn病则为非干酪性肉芽肿。　　(3)小肠淋巴瘤：腹泻、腹痛、发热，体重下降，疲劳感更为明显，更易发生肠梗阻。症状多为持续性，恶化较快。腹部肿块与Crohn病比边界较清楚，较硬，一般无压痛。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显肿大。X线及小肠镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡。小肠活检有助于诊断。　　(4)十二指肠壶腹后溃疡：十二指肠Crohn病常与消化性溃疡的症状和X线表现相似。胃及十二指肠型克罗恩病消化道造影(7张)但Crohn病的疼痛不如十二指肠溃疡有规律。纤维内镜检查及活检有助于诊断。制酸剂治疗对消化性溃疡有效，而对Crohn病则无效。十二指肠Crohn病只占临床Crohn病的0.4-5%，相对较低，而且多表现为餐后疼痛。　　(5)非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎：腹痛和腹泻是此病的突出表现。体重下降，吸收不良和低蛋白血症更为明显。小肠活检病变为弥漫性，绒毛变平和增厚，基底膜炎症浸润，黏膜溃疡。2.结肠疾病　　(1)溃疡性结肠炎见表2。　　(2)缺血性结肠炎：为血管供血障碍所致。多见于老年人。起病较急骤，多先有腹痛，继之腹泻便血。病程为急性过程。结肠镜及钡灌肠造影有助于诊断。　　(3)结、直肠结核：较回盲部少见。其特点见回肠、小肠结核。　　(4)阿米巴肠炎：寻找阿米巴原虫有助于诊断，但慢性阿米巴肠炎难以找到阿米巴原虫。据报道，血凝试验是诊断阿米巴肠炎的有用方法。　　(5)结肠淋巴瘤：参见小肠淋巴瘤。通过结肠镜及其活检一般可明确诊断。　　(6)放射性结肠炎：与放射部位相一致，病变程度与放射量有关。

崔雅飞

感冒高发季来临，孕妇感冒怎么办？

编者语：又到普通感冒和流行性感冒的高发季节。孕妇的感冒问题，让孕妇和医生都十分纠结。@刘燕荣医生告诉您：哪种感冒对孕妇危害最大？孕妇感冒后的安全用药原则！孕妇怎样做才能将感冒的风险降至最低？请转给准妈妈们！原文如下：临床和网络咨询中经常会遇到孕妇感冒的问题，这个问题让孕妇和医生都很纠结，处理起来非常棘手，需要考虑的问题很多：1.是普通感冒还是流行性感冒？2.感冒对胎儿有多大影响，会不会致畸形？3.哪些感冒药能吃，哪些不能吃？4.已服用的药物对胎儿有没有影响，会不会致畸形？对孕妇而言，为防止对胎儿的免疫排斥，免疫力呈保护性的下降，所以孕妇感冒的机会明显增加。而免疫力的下降，感冒后出现肺炎、气管炎和中耳炎等并发症的可能性也高。同时普通感冒和流行性感冒也是出现流产、致胎儿畸形、胎儿中枢神经发育不良和先天性心脏病的主要原因。小小感冒，对于孕妇而言，存在两种可能，第一种是致胎儿发育异常；第二种是对胎儿影响很小。大多数情况下，胎儿是健康的，所以也不必过于担心。过度劳累危害大！心理因素也很重要！以我自己举例，怀小赵之前，有过一次流产。当时在急诊上班，工作强度比较大。怀孕10周时感冒一次，有发热、咽痛和咳嗽，是硬抗过来的。16周时一次夜班，抢救一个急性左心衰的病人，病人是趴在救护车上过来的，严重缺氧，抢救了一个晚上。病人是救过来了，我却大出血，B超提示：胎儿头部水肿。经过一段时间保胎，还是以胎死宫内不得已引产。那段时间是我人生最灰暗的日子，体质明显下降，洗个碗都腰酸背痛，怎么能胜任急诊工作？感觉前途惨淡，后来幸好遇到了我的太极师傅，跟着学习太极，体质才慢慢恢复。2年后怀了小赵，开始情况都很好。大概16周时的一天，老赵打电话告诉我“唐氏筛查”高风险，这意味着小赵有21三体综合征的可能。拿着电话的我当时就失声了，五官科医生诊断“急性咽喉炎”。后来伴有大量脓痰，检查血常规提示白细胞和中性粒细胞比例明显升高，考虑合并细菌感染。无奈每天抱着青霉素挂水，跟人交流基本靠手势。可见心理因素对身体的摧残有多大？所幸后来扛过来了，小赵也很健康。早春是普通感冒和流行性感冒高发的季节。普通感冒也叫急性上呼吸道感染，是鼻腔、咽喉部急性炎症的总称，70-80%是由病毒感染引起，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体。普通感冒早期以打喷嚏、鼻塞、流涕，后期也可以出现咳嗽等症状，可伴或不伴有咽痛、发热或肌肉疼痛等症状，无并发症的普通感冒一般5~7日可痊愈。哪种感冒对孕妇危害最大？临床上我们最怕的是孕妇的两种病毒感染：第一种是流感病毒感染、第二种是风疹病毒感染。流感病毒感染：流行性感冒简称“流感”。通常起病急，具有很强的传染性，以发热，尤其是高热、全身酸痛为主要表现，严重时可出现呼吸困难。流感病毒感染可散发，也可大规模流行，在深秋和早春季节多发。妊娠合并流感病毒感染，孕妇死亡率比正常人高7倍，在妊娠的晚期危害最大，尤其是有哮喘的孕妇；对胎儿的危害主要包括：流产、早产、先天缺陷和儿童期的白血病。怀疑流感病毒感染可通过咽拭子或者鼻拭子行病毒抗原和核酸监测，早期快速诊断。流感疫苗是目前防治流感最有效的手段。流感疫苗是灭活疫苗，没有毒性，可以安全用于孕妇。美国儿科学指南建议：孕妇患严重流感的风险高，流感疫苗在整个孕期接种都是安全的，注射流感疫苗后对母体和胎儿的保护力可以持续到产后6个月，可有效预防孕妇和婴儿流感。孕妇应尽量少去人多的场合、尽量不接触流感病人、讲卫生，勤洗手。但还是防不胜防，因为很多流感病毒携带者，没有明显的症状，孕妇与其接触后，仍有可能被传染。风疹病毒感染：典型的风疹病毒感染会出现特殊的皮疹；不典型风疹病毒感染，仅仅表现为发热、鼻塞、流涕等感冒的症状。风疹病毒感染是目前已知的最具致胎儿畸形的疾病之一，可导致先天性风疹综合征：包括眼睛损伤、先天性心脏病、感觉神经性耳聋、胎儿生长受限、血小板减少和贫血、肝炎、肝脾肿大和黄疸、慢性间质性肺炎、骨质改变和染色体异常等等。孕前检查时会查风疹病毒抗体。如果孕妇血液有风疹病毒抗体，表示对风疹病毒感染有免疫反应；而缺少风疹抗体则说明易受风疹病毒感染。疫苗接种可以预防怀孕期间风疹病毒的感染。风疹病毒的疫苗不同于流感疫苗，它是减毒活疫苗，接种后28天内应避免妊娠。_____________________________________________________________________________________________下篇讲述的是：孕妇感冒后的安全用药原则！孕妇怎样做才能将感冒的风险降至最低？欢迎阅读。声明：本文为@刘燕荣医生原创，转载请注明作者及出处。

刘燕荣

儿科知识

儿科基础一、概念1胚胎期：是指怀胎最初8周，是小儿生长发育最重要的时期。2胎儿期：从卵子和精子结合、新生命开始到小儿出生.。3新生儿期：从出生脐带结扎开始至生后28天.4围产期：又称围生期指胎龄满28周至出生后7天。5婴儿期：出生后到一周岁（生长发育最迅速、易发生消化紊乱和营养不良、易患感染性疾病预防接种）北京大学肿瘤医院放疗科徐刚6幼儿期：又叫学步儿，1周岁到3周岁的小儿（注意防止意外伤害和中毒、防止营养缺乏）7学龄前期：3周岁至6－7周岁（智力发育更完善、易患急性肾炎免疫性疾病、口腔卫生防止意外伤害）8学龄期：6-7岁至进入青春期（儿童心理发展的重大转折）9青春期：女孩11-12岁至17-18岁；男孩13-14岁至18-20岁（生殖器官发育趋成熟）二、小儿体格生长发育及测量方法（一）体重：出生---3kg；3-5月---6kg（出生时的2倍）；1岁---9kg（是出生时的3倍）；2岁---12kg出生前半年是第一生长高峰青春期出现第二个生长高峰体重的计算公式：1-6月：体重=出生体重+月龄×0.77-12月：体重=6+月龄×0.252岁-12岁：体重=年龄×2+7(或8)（二）身长（高）：出生----50cm；6月----65cm；1岁----75cm；2岁-----85cm2-12岁身长（高）估算公式：身高（cm）=年龄×7+70cm青春期出现身高增长的第2个加速期（三）头围：出生---34cm；1岁---46cm；2岁---48cm；5岁----50cm在2岁前最有价值：头围较小：脑发育不良；头围增长过快：脑积水（四）前囟：1-1.5岁时闭合。早闭：小头畸形；过大：脑积水后囟：6-8周闭合（五）牙齿的发育：乳牙（20个）：4-10月开始萌出，2.5岁出齐；恒牙（32个）：6岁左右出第一恒牙（6龄齿）三、感知觉的发育：味觉：4-5月味觉发育的关键期四、艾瑞克森的心理社会发展理论：1婴儿期（0-1岁）：信任对不信任2.幼儿期（1-3岁）：自主对羞怯或怀疑3.学龄前期（3-6岁）：主动对内疚4学龄期（6-12岁）：勤奋对自卑5.青春期（12-18岁）：自我认同对角色紊乱新生儿与早产儿一、概念：1新生儿期：指从出生脐带结扎到满28天内的一段时间。2围产期：指从妊娠28周至出生后7天的一段时间。3中性温度：能维持正常体温及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下，机体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低（一）新生儿分类：1根据胎龄分类-----足月儿：胎龄满37周至不满42足周的新生儿。早产儿：胎龄满28周至不满37足周的新生儿。过期产儿：胎龄满42周及以上的新生儿。2根据体重分类-----出生体重：指出生1h内的体重。正常出生体重儿：出生体重在2500~3999g之间的新生儿。低出生体重儿：出生体重不足2500g的新生儿；极低出生体重儿：出生体重不足1500g。超低出生体重儿：出生体重不足1000g；巨大儿：出生体重达到或超过4000g者。3根据体重与胎龄的关系分类----适于胎龄儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、高危儿二、足月儿和早产儿外观特点鉴别表：早产儿足月儿皮肤发亮、水肿、毳毛多肤色红润，皮下脂肪丰满，毳毛多头发乱如绒线头头发分条清楚耳朵软，缺乏软骨，可折叠软骨发育良好，耳舟成形，直挺耳舟不清楚指甲未达指尖达到或超过指尖乳腺无结节或结节<4mm结节>4mm,平均7mm跖纹足底纹理少足底遍及整个足底外生殖器男婴睾丸未降，阴囊少男婴睾丸已降，阴囊皱裂形成；皱裂；女婴大阴唇不发育，女婴大阴唇发育，可遮盖小阴唇不能遮盖小阴唇及阴蒂三、新生儿特殊生理状态：生理性体重下降、生理性黄疸、粟粒疹、乳腺肿大、假月经、上皮珠四、新生儿和早产儿护理：（一）保持呼吸道通畅：1及时清理口鼻及呼吸道分泌物、经常检查鼻腔是否通畅2保持适宜的体位、及时发现呼吸暂停3切忌给早产儿常规吸氧：缺氧---间断低流量给氧呼吸暂停：托背、弹足、水床（二）保暖：娩出后的保暖：1擦干皮肤，头部保暖；2吸氧加热加湿；3物品预热；3环境温度：足月儿22～24℃，早产儿24～26℃，湿度55～65%；4早产儿加强体温监测，体重2000g放入暖箱保暖；5操作时注意保暖、防止保温过度.（三）喂养：提倡早哺乳；1足月儿生后半小时，早产儿生后2-4小时试喂糖水，6-8小时可喂奶、防止溢乳；2补充维生素和矿物质，维生素k11mg/天，早产儿连续3天，2周后部开始补充维生素D400IU/天,早产儿800IU/天，4周后开始补铁、维生素A、C、E（四）预防感染----严格消毒隔离制度：1保持脐部干燥：保持干燥清洁，每日安尔碘消毒，注意有无感染征象；2保持皮肤的清洁：每日擦浴或淋浴、便后温水清洗、衣服柔软宽松、尿布勤洗换（五）预防意外伤害：正确的体位预防发生窒息，烫伤、坠落，预防医源性伤害核对婴儿床号、性别、标志及母亲姓名及床号，严防差错事故发生（六）健康教育：促进亲子关系---母婴同室、母乳喂养、婴儿抚触宣传育儿保健知识、新生儿筛查及预防接种营养缺乏性疾病一、小儿单纯性肥胖症1概述：是由于热能的摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚，体重超过了一定范围的营养障碍性疾病。2病因：摄入过多、缺乏活动、遗传因素、其他：精神创伤、心理因素、性别、出生体重3临床表现：肥胖标准-----脂肪含量超过标准15％即为肥胖体重/身高-----体重>同性别同身高正常均值20%以上；轻度肥胖：>均值20-29%；中度肥胖：>均值30-49%；重度肥胖：>均值50%体质指数（BMI）------体重/身高2（kg/m2）BMI≥同年龄同性别的第95百分位数好发年龄：婴儿期、5-6岁、青春期；食欲旺盛、睡眠性呼吸暂停（1/3重度肥胖症)、皮下脂肪丰满、性发育提前、心理障碍与行为问题:自卑、胆怯、孤独4护理措施：1）饮食疗法：基本原则：低于机体能量消耗，满足基本的营养和生长发育需要；每日食物供能总量的减少：低脂肪（20-25%）、低碳水化合物（40-45%）、高蛋白（30-35%）优质蛋白质1.5-2.5g/kg·d；鼓励患儿选择体积大、低热能的食品；培养良好的饮食习惯：少食多餐、不吃零食。2）运动疗法：运动形式：有氧运动，容易坚持，有体重移动；运动量：以患儿最大耐受力而定，避免过量运动；鼓励家长参与。3）心理护理：解除患儿心理负担。4）健康教育预防：孕期的预防，减少大量脂肪类食品的摄入；婴儿期定期检测体重变化及早干预；学龄前期，培养良好的饮食习惯，鼓励参加体育锻炼；青春期，鼓励参加集体活动，树立信心。二、维生素D缺乏性佝偻病1概述：由于vitD缺乏导致钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，主要特征为正在生长的骨骺软骨板不能正常钙化而致的骨骼病变，主要见于2岁以下小儿。2发病机制：如图VitD缺乏3临床表现：好发于3个月-2岁小儿肠道吸收钙磷减少初期（活动早期）：神经精神症状:易激惹、夜啼血钙降低多汗、枕秃、无明显骨骼改变甲状旁腺激期（活动期）：骨骼的改变：头部：颅骨软化：3~6月肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加PTH分泌不足方颅：8~9月破骨作用加强血钙下降前囟闭合延迟低血磷骨盐溶解释放乳牙萌出延迟胸部：1岁左右钙磷乘积下降血钙正常或偏低手足搐搦肋骨串珠鸡胸及漏斗胸骨钙化受阻佝偻病肋膈沟四肢：手脚镯、下肢弯曲脊柱:后凸和侧弯骨盆：扁平骨盆肌肉松弛、神经-精神发育迟滞恢复期：临床症状明显减轻或消失、血钙磷浓度逐渐恢复正常后遗症期：多见于2岁后小儿、无临床症状、不同程度的骨骼畸形、辅助检查正常4护理措施：1）定期户外活动，增加日光照射；2）合理补充维生素D，维生素D治疗2000-4000IU/d，口服1m，改为预防量400IU/d重症：20万-30万IU口服；3）预防骨骼畸形和骨折，避免负重和强力牵拉；4）加强体育锻炼；5）预防感染；6）健康教育—预防5预防：1）孕母(胎儿期)：增加户外活动多晒太阳、注意饮食含有丰富的维生素D钙磷和蛋白质的营养物质、妊娠后期在冬季补充维生素D；2）出生后婴儿：尽早户外活动，接受阳光照射VitD预防量：足月儿：生后2周VitD400IU/d早产儿：生后2周VitD800IU/d，3月后VitD400IU/d3）母乳喂养，及时添加辅食呼吸系统疾病一、解剖特点：上呼吸道-------鼻：鼻窦口大、婴儿无鼻毛、管腔短小、粘膜柔嫩、血管丰富意义：易感染、引起充血、水肿、阻塞，引起呼吸困难。咽：狭小垂直、咽鼓管宽直短水平、富含淋巴组织；意义：易咽后壁脓肿，中耳炎。喉：狭窄、漏斗形，富含血管、淋巴组织，粘膜柔嫩；意义：易充血、水肿，引起喉头狭窄，出现声音嘶哑和吸气性呼吸困难下呼吸道--------管腔狭窄、粘膜血管丰富、气道干燥、纤毛运动差、软骨柔软，右支气管粗短、垂直肺弹力组织差、肺泡数量少；意义：易感染、充血、水肿、阻塞，并发肺气肿及不张二、生理特点：呼吸频率、节律------呼吸频率：新生儿：40～45次/分；＜1岁：30~40次/分2~3岁：25～30次/分；4~7岁：20～25次/分；8~14岁：18～20次/分婴儿呼吸中枢尚未发育成熟，易节律不齐肺活量小呼吸类型、功能-------类型：婴幼儿腹式呼吸；以后胸腹式呼吸；功能：“三小”潮气量小三、小儿支气管哮喘：肺容积小概念：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症（是哮喘的主要病理基础）性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性”（是哮喘的基本特征），当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷、呼吸困难等症状（是哮喘的主要临床表现），常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。临床表现---先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷发作以夜间和晨起为重，可自行或用药后缓解一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）哮喘分期：急性发作期治疗：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；慢性持续期和缓解期防止症状加重和预防复发治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。常见护理诊断------低效性呼吸型态：与气道狭窄、气道阻力增大有关。清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多且粘稠有关。焦虑：与哮喘反复发作与关。知识缺乏：家长或患儿缺乏疾病的预防和护理知识。潜在并发症：呼吸衰竭。护理措施：1环境与休息：保持室内空气新鲜，定时开窗通风；注意适当的休息2保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难：1）患儿取坐位或半坐位，以利于呼吸；2）持续低流量的吸氧，氧浓度为30%--40%，定时进行血气分析，及时调整氧流量；3）给予雾化吸入，以湿化气道、稀释痰液；4）为患儿定时排背，鼓励患儿有效的咳嗽，促进分泌物的排出；5）保证摄入足够水分，降低分泌物的粘稠度；6）遵医嘱用药3密切观察病情变化：若患儿出现发绀、心率增快、血压下降及时协助医生共同抢救4心理护理：安慰患儿，减轻精神紧张5健康教育：指导呼吸运动方法、介绍用药方法及预防知识心血管疾病一、先天性心脏病病因-----未明，遗传因素（染色体易位、畸变，基因突变）、环境因素（宫内感染：风疹孕母接触大量放射线、孕母代谢性疾病、药物、酒精）先天性心脏病分类----左向右分流型（潜在紫绀型）最常见50%：VSD（室间隔缺损）、ASD（房间隔缺损）、PDA（动脉导管未闭）；右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症（TOF）；无分流型（无紫绀型）：肺动脉狭窄（PS）1左向右分流先心病的症状：1）生长发育迟缓2）反复呼吸道感染3）呼吸困难4）喂养困难5）活动耐力下降6）心力衰竭2右向左分流先心病的症状：1）青紫2）杵状指(趾)3）高血色素4）活动能力下降5）蹲踞6）缺氧发作二、室间隔缺损：是最常见的先天性心脏病；1、临床表现：决定于缺损的大小和肺循环的阻力；小型缺损（缺损＜0.5cm）无明显症状，多于体检时发现杂音中型缺损（0.5～1.0cm）喂养困难，吸吮时气急，苍白，多汗，生长发育落后；反复呼吸道感染及大型缺损（＞1.0cm）心力衰竭；晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压2、心电图：小型室间隔缺损者心电图基本正常；治疗：不一定需要治疗中型缺损者左心室肥大；5-6岁做手术大型缺损者有左、右心室肥大反复肺炎心衰者：可在6月-2岁内做手术介入治疗三、房间隔缺损：是第二位常见类型；1、临床表现--缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。缺损大者表现为活动后气促、乏力、生长发育迟缓易患呼吸道感染。2、ASD的治疗：介入性治疗----双盘堵塞装置、蚌状伞或蘑菇伞关闭缺损；房间隔修补术四、动脉导管未闭：是第三位常见类型；1、临床表现---导管细小者，临床可无症状；导管粗大者，患儿疲劳、多汗，生长发育的落后，易合并呼吸道感染；周围血管征；差异性青紫（肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫）。2、PDA的治疗：早产儿于生后一周内，用布洛芬治疗；介入治疗（用微型弹簧伞堵塞动脉导管）手术结扎或切断缝扎导管五、法洛四联症：是小儿最常见的青紫型先天性心脏病；1、临床表现：青紫（多见于毛细血管丰富的浅表部位）、蹲踞现象（于行走活动时，常主动下蹲片刻）、缺氧发作（多发生于婴儿期在吃奶或哭闹时）、杵状指趾、脑血栓、生长发育落后辅助检查：典型者心影呈靴形2、治疗：外科治疗：多在1岁内手术治疗（以根治手术为主、姑息手术）缺氧发作时给予（膝胸卧位、吸氧、皮下注射吗啡、纠正酸中毒）3常见护理诊断：活动无耐力：与先心病体循环血量减少或血氧饱和度下降有关。生长发育迟缓：与先心病体循环血量减少或血氧饱和度下降影响生长发育有关。潜在并发症：脑血栓、心力衰竭。焦虑：与疾病的威胁和对手术担忧有关。4护理措施：1）建立合理生活制度,保证休息、适当活动；2）保证营养、耐心喂养；3)预防感染,保护性隔离；4)观察病情：生长发育、生命体征、并发症,注意心功能状况,发现心衰,配合医生抢救；5）避免剧烈哭闹、过饱和便秘，防止缺氧发作；6）青紫型先心病患儿,应供给足够的液量,防止血浓缩致血栓形成；7）心理护理：解释病情,解除患儿及家长的紧张和对手术的恐惧。六、病毒性心肌炎：1病因：任何病毒感染均可累及心脏，以柯萨奇病毒乙组（1-6型）最常见2临床表现：轻症：无自觉症状或乏力，仅心电图的异常；典型表现：前驱症状（上呼吸道感染或肠道感染症状；乏力、气促、心悸和心前区不适或腹痛等；体征：心动过速（或过缓），第一心音低钝，期前收缩、奔马律或心包摩擦音）重型：充血性心力衰竭或心源性休克，严重心律失常，猝死。3常见护理诊断：活动无耐力：与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克4护理措施：1）休息：急性期卧床休息，至症状消除后3～4周；有心衰及心脏扩大者绝对卧床休息3个月；恢复期应限制活动至少3个月；一般总休息时间不少于6个月2）严密观察病情，及时发现和处理并发症；3）对症处理；4）健康教育：介绍本病的治疗过程和预后；强调休息对心肌炎恢复的重要性；告知预防呼吸道感染和消化道感染的常识；带药患儿，了解抗心律失常药物的名称、剂量、用药方法及其副作用；嘱咐患儿出院后定期到门诊复查。消化系统疾病一、体液平衡：维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。小儿体液平衡特点：体液的总量-----年龄越小，体液占体重的比例越大体液的分布---年龄越小，细胞外液量相对越多；水分需求量---大，调节功能差，易发生水代谢紊乱二.水、电解质和酸碱平衡紊乱：1.脱水：指水的摄入不足和丢失量过多引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。2等渗性脱水的程度：如右图症状轻度中度重度3脱水的性质：指现存体液渗透压的改体重下降＜5%5~10%10%钠是决定细胞外液渗透压的主要成分精神稍差萎靡烦燥淡漠昏迷不同性质脱水的比较（如下图）：眼泪少明显减少无等渗低渗高渗尿量稍少明显减少无发生率（%）40～8020～502～12皮肤弹性尚可较差极差失水与失钠失水=失钠失钠＞失水失水＞失钠唇粘膜稍干燥干燥极干燥血清钠130～150＜130＞150前囟眼窝稍凹陷明显凹陷深凹丢失的体液细胞外液细胞外液细胞内液循环情况正常四肢稍凉休克等渗性脱水原因：急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿；低渗性脱水原因：丧失大量消化液而只补充水分、大汗后只补充水分、大面积烧伤高渗性脱水原因：饮水不足、失水过多4低钾血症：血钾<3.5mmol/L时称为低钾血症主要表现：神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、腱反射减弱或消失；骨骼肌（无力(弛缓性瘫痪、呼吸肌麻痹)；平滑肌（腹胀、肠鸣音减弱、严重肠麻痹）心血管：心音低钝、心动过速或减慢、心衰、猝死，心电图改变5代谢性酸中毒：由于代谢絮乱使血浆中[H+]增加或[HCO3-]减少所引起，是小儿最常见的酸碱平衡类型。临床表现：轻度酸中毒：症状不明显，主要靠病史和血气分析作出诊断重度酸中毒：呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、精神萎靡或烦躁不安、昏睡、昏迷三、常用液体的配制：溶液张力：指溶液中电解质所产生的渗透压。1非电解质溶液---仅用于补充水分和部分热量；无张，不能起到维持血浆渗透压的作用5％和10％GS2电解质溶液----用于补充损失的液体、电解质，纠正酸碱紊乱0.9％NS和复方氯化钠溶液是等张溶液；3％氯化钠（高张）用于纠正低钠血症碱性溶液----用于纠正酸中毒；碳酸氢钠：制剂为5％高张液，1.4％溶液为等张液乳酸钠：制剂为11.2％溶液，1.87％溶液为等张液10%氯化钾：溶液的浓度≤0.3％3混合溶液-------1:1溶液：1份生理盐水和1份5%或10%的葡萄糖溶液为1/2张液体2:1等张含钠液：2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠溶液为等张液体2:3:1溶液：2份NS、3份5%或10%的GS、1份1.4%NaHCO为1/2张液体4:3:2溶液：4NS、3份5%或10%GS、2份1.4%碳酸氢钠为2/3张液体四、液体疗法：目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱→恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分→恢复正常的生理功能步骤：口服补液-----用于腹泻时脱水的预防及轻、中度脱水的治疗补液量：轻度脱水50~80ml/kg补液方法：少量多次口服中度脱水80~100ml/kg所需液量8~12小时内服完静脉补液------适于中度以上脱水或吐泻较重的患儿(1)纠正脱水：定量----包括累积损失量、继续损失量、生理需要量以上三部分的总量，在禁食的条件下24h：轻度：90~120ml/kg、中度：120~150ml/kg、重度：150~180ml/kg定性----根据脱水性质选用不同张力溶液；原则：先浓后淡定速----根据脱水程度及继续损失的量和速度确定；原则：先快后慢累积损失量定量(补液量)----轻度：50ml/kg、中度：50~100ml/kg、重度：100~120ml/kg补充：定性--等渗脱水：1/2~2/3张、低渗脱水：等张~2/3张、高渗脱水：1/4~1/3张定速----原则：先快后慢；重症：先扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成继续损失量定量(补液量)----丢多少补多少补充：定性(补液成分)----一般按1/2~1/3张补给定速(补液速度)-----于补完累积损失量后12~16h内均匀滴入生理需要量定量(补液量)-------约为60~80ml/kg.d（包括口服）补充：定性(补液成分）----一般按1/5张补给定速(补液速度)------与继续损失量一起在12~16h内均匀滴入(2)纠正酸中毒：轻、中度：无需纠正，病因处理；重度：按化验结果给予矫正5％NaHCO(3)补钾：见尿补钾；口服或静脉：静脉补钾剂0.15~0.2g/kg，浓度不超过0.3％(新生儿0.15％～0.2％)，每日总滴注时间不少于6~8h(4)补钙：出现低钙症状时,10%葡萄酸钙5~10ml静脉缓慢注射结缔组织病一、过敏性紫癜：以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。1临床表现----急性起病，乏力，低热等；皮肤紫癜：高出皮面，初为粉红色斑丘疹，后呈棕褐色退压之不退色，下肢、臀部多见，对称性、伸面为主，可伴荨麻疹、血管神经性水肿1-2周消退，不留痕迹）；消化道症状：皮疹发生1周内出现、反复的阵发性腹痛、血便）关节肿痛：游走性，多为大关节，不留畸形）；紫癜性肾炎：紫癜发生后出现病情轻重不一，多数可自行痊愈。2治疗：无特效疗法，去除致病因素，对症治疗；荨麻疹：抗组胺药、钙剂；消化道出血：无渣；严重者禁食；腹痛：解痉剂；紫癜：VitC；腹型紫癜：皮质激素；抗血小板凝集：阿司匹林3常见护理诊断：皮肤完整性受损：与变态反应性血管炎有关。疼痛：与关节疼痛和肠道变态反应性炎症有关。潜在并发症：消化道出血：与肠道变态反应性炎症有关紫癜性肾炎：与肾变态反应性炎症有关4护理措施:1）休息：急性期及病情严重者卧床；2）饮食：忌食辛、辣刺激性食物、忌食鱼虾等易致敏食物和以前未吃过的食物，消化道明显出血者:禁食，大便潜血阳性者：无渣，少渣，流食3）皮肤护理4）关节肿痛的护理，选用功能位、热敷；5）腹痛的护理：卧床休息严密观察；6）健康教育：安慰病人，给予解释树立战胜疾病的信心，做好出院指导，嘱病人定期复查。二、皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）1临床表现：发热：首发，（持续稽留热或弛张热，抗生素无效；）皮肤粘膜的表现（：皮疹：向心性、多形性）；粘膜：（球结膜、口咽唇粘膜充血）；手足硬肿：（指趾梭形肿胀，疼痛，关节强直）；指趾端脱皮；颈淋巴结非化脓性肿大（一过性）；心血管症状和体征：（心肌炎、心包炎和心内膜炎；冠状动脉瘤：最严重）；其他（关节肿痛、蛋白尿、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸系统）2治疗：阿司匹林：首选，30-100mg/kg.d,2W；3-5mg/kg.d；丙种球蛋白：2g/kg，10天内用药降低冠状动脉瘤的发生率；皮质激素：促进冠状动脉的修复3常见护理诊断：体温过高：与感染、免疫反应等因素有关。皮肤完整性受损：与小血管炎有关口腔粘膜改变：与小血管炎有关潜在并发症：冠状动脉瘤：与冠状动脉受损有关4护理措施：1）发热的护理：急性期绝对卧床休息；监测体温、观察热型及伴随症状；鼓励患儿多饮水；给予高热量、高维生素、高蛋白质的流质、半流质饮食；2）皮肤、口腔粘膜及眼睛的护理：保持皮肤口腔的清洁，防止继发感染；3）监测病情：密切监测患儿有无心血管损害症状4）药物副作用的观察：阿司匹林、丙球；5）健康教育：多给患儿精神安慰，减少不安心理。血液系统疾病一小儿造血特点：胚胎期造血（中胚叶造血、肝脾造血、骨髓造血）、生后造血（骨髓造血、骨髓外造血）血象特点：血容量多；白细胞：总数---生后渐减少，8岁同成人；分类---四六两交叉，七岁同成人1生理性贫血：出生后由于红细胞生成素减少、生理性溶血、循环血量增加等因素，小儿在生后2-3个月时红细胞数降至3.0x1012/L，血红蛋白降至110g/L，出现轻度贫血称为生理性贫血。3个月后可自然恢复。2贫血：是指外周血液中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。诊断标准：WHO6个月-6岁--<110g/L；6岁-14岁--<120g/L贫血的程度：如图（Hb含量（g/L））程度6--14岁新生儿贫血的分类：轻度90~120144--120按病因分失血性、溶血性、生成不足性贫血中度60~90120---90按形态学分大细胞性、正细胞性、单纯小细胞重度30~6090---60性、小细胞性低色素性贫血极重度<30<60二、营养性缺铁性贫血：是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种低色素小细胞性贫血多见于6个月-2岁的婴幼儿1、病因：先天贮铁不足、铁的摄入不足、生长发育过快、铁吸收障碍、铁的丢失过多2、临床表现：一般表现：皮肤苍白，易疲劳，精神萎靡，年长儿诉头晕、耳鸣髓外造血的表现：肝脾淋巴结肿大非造血系统的表现：消化系统（食欲减退、异食癖）、心血管系统（心率增快）、神经系统（烦躁不安、记忆力减退）、其他：皮肤粘膜改变，生长迟，易合并感染：3治疗：1）祛除病因；2）补铁治疗：口服铁剂：用二价铁元素，元素铁4-6mg/kg.d注射铁剂：深部肌肉注射；3）疗程：铁剂的治疗应至血红蛋白达到正常水平后2个月左右停药，以补足储存铁；4）输血治疗4常见护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与铁供应不足、吸收不良、丢失过多有关有感染的危险：与机体免疫功能下降有关活动无耐力：与贫血致组织缺氧有关知识缺乏：家长和患儿缺乏营养知识；潜在并发症：心功能不全；药物副作用铁剂5护理措施：1）注意休息、适量活动；2）合理安排饮食，及时添加含铁丰富的辅食；3）应用铁剂的护理要点：口服铁剂---以元素铁计算，一般4-6mg/kg.d分2--3次口服，疗程为2--6个月；口服铁剂从小剂量开始，两餐之间，与维生素C、果汁同服，避免与牛奶、钙片、茶水同服。注射铁剂----深部肌肉注射，每次更换注射部位。观察药物疗效----症状减轻，用药后3--4天网织红细胞升高，一周后血红蛋白渐升高。观察药物副作用。预防感染。防止受伤。健康教育---贫血纠正后培养良好的饮食习惯，这是防止复发和保证生长发育的关键。三、急性白血病根据增生白细胞种类的不同分为：急性淋巴细胞性白血病（常见ALL）和急性髓细胞性白血病1临床表现：1）起病较急；2）发热，抗生素治疗无效；感染，多为高热；3）贫血；4）出血；5）组织器官浸润：肝脾淋巴结肿大、骨和关节浸润、中枢神经系统、睾丸浸润、绿色瘤2治疗：方法---以化疗为主的综合疗法；化疗原则：按型选择方案，联合、足量、间歇、交替、长期；化疗程序：分阶段序贯进行-----诱导缓解、巩固强化、髓外白血病预防治疗、维持治疗和强化治疗的交替（疗程一般2.5~3.5年）3护理措施：1）预防感染：保护性隔离（与其他病种患儿分室居住、房间每日消毒）；皮肤粘膜的护理（注意个人卫生）；饮食注意事项（加强营养注意饮食卫生、给予高蛋白高维生素高热量的饮食）；避免预防接种（免疫功能低下者）2）预防出血：注意休息；润滑鼻粘膜；禁食过硬、刺激性食物；保持大便通畅；玩具的安全3）用药的护理----静脉化疗的注意事项：需有计划地选择使用血管，随时观察输液有无渗漏，有些药物应避光，观察和处理化疗药物的毒副反应----骨髓抑制、消化道反应、口腔粘膜损害、泌尿系统；4）提供情感和心理支持，减轻或消除恐惧心理；5）健康教育，定期随访神经系统疾病一、小儿惊厥：全身或局部骨骼肌突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。1临床表现：发作时全身或局部肌群突发阵挛、松驰交替或强直性抽搐；双眼凝视；口吐白沫、紫绀；意识障碍→清醒→疲倦而睡觉；可伴大小便失禁、舌咬伤、肌肉关节损害；发作可持续数秒、数分，大多在5-10分钟之内2高热惊厥---单纯型高热惊厥的特点：年龄------6个月-3岁；抽搐时间----发热24小时内；发作时的体温----病初体温骤升多在38.5℃以上；神经疾病----无；惊厥发作表现-----一般为全身性、对称性；惊厥持续时间----短，极少超过10分钟惊厥次数----少，一次性病程多为一次；神经系统检查------正常脑电图----热退1-2周后正常；预后------良好3惊厥持续状态：如惊厥时间超过30分钟或两次发作间歇期意识不能完全恢复称惊厥持续状态。4治疗原则：迅速控制惊厥发作、防治脑水肿、寻找和治疗病因、预防复发一般治疗---患儿侧卧，防止呕吐物吸入，保持气道通畅，吸氧，降温，建立静脉通道，取血化验纠正代谢紊乱；控制发作----地西泮（安定）为首选、苯妥英钠、苯巴比妥、10％水合氯醛对新生儿惊厥-----低血糖：静脉注射25％葡萄糖；低血钙：给予10％葡萄糖酸钙；维生素B缺乏或依赖症：静脉注维生素B6。5护理措施：1）做好抢救工作；2）防止窒息：立即松解衣扣，取侧卧位，保持气道通畅；3）防止外伤：不可约束患儿肢体、防止舌咬伤、防止跌伤意外；4）降温；必要时吸氧；5）药物治疗和护理；6）病情观察：观察惊险厥类型（全身发作、局限性抽搐），观察生命体征，观察伴随症状二、癫痫临床表现：部分性发作---单纯部分性发作（运动性发作、感觉性发作、自主神经症状发作、精神症状性发作），复杂部分性发作，局灶性发作演变为全面性发作。------全身性发作（失神发作、强直-阵挛发作（大发作）、强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛发作、失张力发作、痉挛发作）癫痫持续状态：癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作、发作间期意识不恢复者，称为癫痫持续状态。1治疗原则：彻底祛除病因、避免诱发因素、坚持长期规律治疗抗癫痫药物的使用原则：按发作类型选药、掌握正确开始治疗的时间、尽量单药治疗、合理联合用药、物剂量个体化、长期规律服药，定期复查，注意观察疗效和药物的毒副作用2护理措施：避免诱发因素（培养良好的生活习惯、保证睡眠和休息、精神愉快情绪稳定）、预防感染（加强锻炼增加机体抵抗力，保持口腔清洁）、合理安排饮食（给予高营养高维生素高热量饮食）、药物治疗的护理（介绍用药原则、定期检查）、癫痫发作的护理（立即松解衣扣，取侧卧位，保持气道通畅、不可约束患儿肢体、防止舌咬伤）、心理护理、健康教育三、新生儿缺血缺氧性脑病：1病因：缺氧是发病的核心；产前----宫内窘迫产时-----窒息产后-----重度贫血等2临床表现：意识障碍、肌张力异常、原始反射改变、颅高压、脑干症状3治疗：1）支持疗法：三支持）供氧，维持血气和pH在正常范围,纠正酸中毒和电解质紊乱；维持周身和各脏器足够的血液灌注，使血压和心率维持在正常范围；维持血糖在正常高值（5.0mmol/L)2）对症（三对症）：控制惊厥（苯巴比妥钠、安定）；治疗脑水肿（速尿、甘露醇限制液体入量）；控制及缓解脑干症状（纳洛酮）3）亚低温治疗：适用于足月儿4护理措施：保持呼吸道通畅（清理呼吸道分泌物、选择合适的给氧方式、监测氧浓度及效果）；监测（生命体征、神志、瞳孔、前囟、肌张力、药物反应：呼吸抑制）；亚低温治疗的护理：降低脑细胞的代谢率（循环水冷却法；头部温度34-35℃；身体保暖35.5℃：远红外/热水袋；防止硬肿症、烫伤；复温缓慢>5小时，避免引起低血压；监测：生命体征、末梢循环，出入量等）；新生儿早期干预（体能康复训练、智能发育干预）四、脑性瘫痪1病因：早产、低体重、脑缺血缺氧、产伤、先天发育异常、胆红素脑病、宫内感染2临床表现：1）基本表现：运动障碍、运动发育落后、肌张力异常、姿势异常、神经反射异常2）临床分型：痉挛型、不随意运动型、共济失调型、强直型、震颤型、肌张力低下型、混合型3）痉挛型：最常见，占60~70%上肢肌张力增高（肩关节内收、肘关节屈曲、手指屈曲紧握），拇指内收、下肢肌张力增高、髋关节内旋、大腿外展困难、踝关节跖屈、行走时踮脚、剪刀样步态4）不随意运动型：占20%难以用意志控制的不自主运动；紧张时增多，安静时减少，入睡后消失语言障碍、智力障碍不严重、肌张力正常5）共济失调型：步态不稳、走路时两足间距加宽、四肢动作不协调、肌张力低下、腱反射减弱6）强直型：很少见、身体异常僵硬、运动减少7）震颤型：很罕见、2岁后有震颤和步态不稳、轻度智力低下、肌张力低下型、四肢软瘫、仰卧时四肢呈外展外旋位3治疗原则：早期发现、早期治疗；促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势；全面、多样化的综合治疗；家庭训练和医生指导相结合急救与重症监护一、急性颅内压增高：颅内压增高：>180mmH2O(3岁以上)1临床表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、生命体征变化（两慢一高：血压增高、心率减慢、呼吸减慢不规则）、眼部体征、头部体征？（前囟改变、骨缝开裂、头围增大）、惊厥、肌张力增高、脑疝（枕骨大孔疝、小脑幕切迹疝）2治疗：降低颅内压（脱水疗法、侧脑室控制性引流、控制性过度通气、肾上腺皮质激素、低温亚冬眠疗法）；液体疗法（保持患儿在轻度脱水状态）；防治呼吸衰竭；病因治疗3护理措施：1）体位----安静卧床，头肩抬高30°，如有脑疝症状应平卧；2）保持患儿绝对安静，防止颅内压的骤然增高---避免突然搬动患儿头部、避免胸内压或腹内压增高、呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便；及时控制癫痫发作；3）监测生命体征；4）监测神经系统---意识状态、瞳孔、神经症状体征；5）监测血气、水电解质；6）监测药物使用效果与副作用---甘露醇（气温低时先加温使结晶溶解，15--30分钟内快速静脉滴入或推注，避免药液漏出血管外）；速尿；侧脑室引流：2-3滴/分；控制性过度通气：监测血气；亚冬眠：35℃7）昏迷患儿注意眼、口、鼻、皮肤的护理二、心肺脑复苏CPR1心跳呼吸骤停的诊断：症状体征----意识突然丧失；大动脉搏动消失，血压测不出；心音消失或心动严重过缓;；呼吸停止或严重呼吸困难，以上为主要条件；瞳孔散大、紫绀为参考依据。2心肺复苏的常规步骤：基础生命支持：A开放气道、B人工通气、C人工循环高级生命支持：D药物治疗、E心电监护、F除颤后续生命支持：G病情评估、H脑复苏、I加强护理Ａ开放气道：平硬地，去枕，仰卧，伸直气道，清除分泌物、异物、呕吐物通畅气道方法：推荐：仰头抬颏法较少：托下颌法Ｂ人工通气：口对口人工呼吸、复苏囊人工呼吸、气管内插管人工呼吸标准：完全覆盖住口鼻，观察到胸廓起伏，吹气时间>1S，儿童18-20次/分，婴儿30-40次/分Ｃ人工循环：胸外心脏按压位置----1岁以内乳头连线中点下一横指下缘，1岁以上胸骨中下1/3交界处；方法-----1岁以内2或3指按压/双拇指环抱按压1～7岁单掌法/叠掌法或与成人相似深度---达到胸廓1/3~1/2；频率---100次/分；两次按压间隙胸廓充分回弹，最短的中断胸外按压，按压通气比30:2Ｄ．药物治疗：用药途径：静脉通道、气管内、骨髓腔内（肾上腺素：首选）E心电监护F除颤：首次除颤2J/kg，之后可选用4J/kg，一次电击后立即进行CPRG病情评估H脑复苏：氧疗；降低颅内压；降低脑细胞代谢率（低温疗法)；促进脑细胞恢复；应用皮质激素；消除

徐刚

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